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O periódico espanhol Revista de Neurologia (fator de impacto = 1,083) publicou este mês, em forma de suplemento do II Congresso Iberoamericano sobre Enfermidade de Parkinson, uma série de artigos sobre todos os aspectos da doença de Parkinson. Todo o conteúdo pode ser acessado de forma gratuita mediante cadastramento.

Trata-se de 20 artigos, em sua maioria curtos e de fácil leitura, em espanhol, que abordam, didaticamente, desde a etiopatogenia, até novas propostas de tratamento na fase avançada, como a terapia por estimulação cerebral profunda. Uma boa opção para atualização de aulas, dos conhecimentos técnicos, ou ainda, como tira-dúvidas ou lembretes do que já foi estudado e esquecido.

Os interessados podem clicar na imagem abaixo para acessar a revista, se cadastrar e obter os artigos na íntegra.

Doença de Parkinson 3 de 3 – Promover atividades físicas

Parkinson Desease 3 of 3 – Promote physical activities
 
Complementando as postagens anteriores ainda embasando-se no artigo da Physical Therapy¹, seguimos com as principais evidências para o tratamento fisioterapêutico do indivíduo com Doença de Parkinson.

Morris apontou três elementos principais para o tratamento fisioterapêutico destes indivíduos: 1. Ensinar a pessoa como se movimentar mais facilmente mantendo a estabilidade postural através de “treinamento por estratégia” (strategy training); 2. Manejar seqüelas secundárias dos sistemas músculo-esquelético e cardio-respiratório; e 3. Promover atividades físicas ou práticas corporais.

Promover atividade física:

Atividades recreativas de intensidade moderada a vigorosa tendem a reduzir o risco futuro de desenvolver a Doença de Parkinson (dados de 143.325 indivíduos seguidos por 8 anos). É importante convencer os indivíduos com a doença a fazer adaptações de longo prazo para integrar-se a alguma atividade física vigorosa imediatamente após o diagnóstico.

Auxiliá-lo nesta integração faz parte da Fisioterapia. Identificar o interesse por exercícios em grupo ou sozinho, em casa ou na comunidade, conforme o tipo de atividade (dança, ciclismo, caminhada). Garantir a aderência é uma dificuldade adicional.

Fonte: Grupo de dança flamenca na melhor idade "No balanço das ondas", Balneário Camboriú, SC.

Sessões semanais de fisioterapia ao longo de todo o percurso da doença também não são realísticas nem desejáveis.

Seguimento regular para reavaliações e acompanhamento é recomendável. O fisioterapeuta pode passar de executor ou instrutor para consultor das atividades que o paciente executará.

O paciente precisa ser co-responsável pelas suas atividades e exercícios (empoderamento).

O risco de queda é eminente, principalmente ao se tentar realizar múltiplas tarefas, ao retornar (virar) durante a caminhada e na presença de acinesia (“freezing”). Familiares e o paciente devem estar atentos a estes fatos e receber orientação adequada.

Além de todas as recomendações, os autores citaram outros recursos alternativos propostos nos últimos anos, como o uso de treinamento em esteira (resultados positivos, mas em 3 estudos com 17, 54 e 30 indivíduos), Tai chi (melhora significativa do equilíbrio e modesta na marcha, n=33) e plataformas vibratórias (sem melhora significativa se comparada ao controle, n=27).

Á despeito de serem longos, estas considerações servem para situar o atual “estado da arte” do tratamento fisioterapêutico dos indivíduos com Doença de Parkinson. Algumas afirmações não são novas, e já foram muito bem descritas em português há algum tempo², mas servem para reforçar as estratégias empregadas na clínica diária.

Espero que tenham aproveitado! Mais diretrizes clínicas (guidelines) aqui e consenso de 2009 de um Simpósio de desordens do movimento aqui.

OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens (CTRL C, CTRL V) é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Referência:

1. Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson disease: evidence-based Physical Therapy for gait disorders. Physical Therapy 2010:90(2):280-8.

2. André ES. Moléstia de Parkinson. Fisioterapia em Movimento 2004:17(1):11-24.

Doença de Parkinson 2 de 3 – Complicações músculo-esqueléticas

Parkinson Desease 2 of 3 - Musculoesqueletal complications

Complementando a postagem anterior, embasando-se no mesmo texto¹ para apontar as principais evidências para o tratamento fisioterapêutico do indivíduo com Doença de Parkinson. Por ser uma postagem longa, optei por dividi-la por partes conforme as evidências.

Morris apontou três elementos principais para o tratamento fisioterapêutico destes indivíduos: 1. Ensinar a pessoa como se movimentar mais facilmente mantendo a estabilidade postural através de “treinamento por estratégia” (strategy training); 2. Manejar seqüelas secundárias dos sistemas músculo-esquelético e cardio-respiratório; e 3. Promover atividades físicas ou práticas corporais.

Complicações músculo-esqueléticas:

Fraqueza, perda de amplitudes articulares, redução da capacidade aeróbica podem comprometer o equilíbrio, marcha e outras funções corporais. Exercícios destinados a melhorar a amplitude de movimento do tronco têm demonstrado melhorar também o alcance funcional. Exercícios excêntricos de alta intensidade para o fortalecimento do quadríceps em pessoas com Doença de Parkinson melhorou a marcha de forma segura e programas de condicionamento aeróbico pode induzir melhora no desempenho cardiovascular e funcional.

Destaca, porém, que não é nem realista, sequer apropriado se pensar que poderemos sempre reverter seqüelas nos estágios avançados.

Diretrizes para o tratamento:

Melhorar flexibilidade da coluna: exercícios diários ou 3x/sem, por 6-12 sem.

Melhora cardiorespiratória: pelo menos 3x/sem, por 16 sem.

Fortalecimento muscular: 2 ou 3x/sem, 1-3 séries de cada exercício, com resistência equivalente a 8-12 repetições máximas, pelo menos por 6 sem.

Abordagem de cuidados abrangente e centrada no cliente.

OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens (CTRL C, CTRL V) é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Referência:

1. Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson disease: evidence-based Physical Therapy for gait disorders. Physical Therapy 2010:90(2):280-8.

Doença de Parkinson 1 de 3 – Treinamento por estratégia

Parkinson desease 1 of 3 - Strategy Training

Complementando a postagem anterior, utilizarei um texto da Physical Therapy (Fator de Impacto = 2,190) de fevereiro de 2010¹ para apontar as principais evidências para o tratamento fisioterapêutico do indivíduo com Doença de Parkinson. Por ser uma postagem longa, optei por dividi-la em três partes conforme as evidências.

Instrumentos de avaliação da marcha: Os autores sugerem avaliar: 1. Cinemática da marcha - velocidade da marcha, largura do passo; 2. Fatores funcionais: distância percorrida em 2 ou 6 minutos; habilidade para subir degraus; e/ou 3. Fatores associados com o controle postural: incidência de quedas, avaliação do controle do equilíbrio (alcance funcional).

Morris apontou três elementos principais para o tratamento fisioterapêutico destes indivíduos: 1. Ensinar a pessoa como se movimentar mais facilmente mantendo a estabilidade postural através de “treinamento por estratégia” (strategy training); 2. Manejar seqüelas secundárias dos sistemas músculo-esquelético e cardio-respiratório; e 3. Promover atividades físicas ou práticas corporais.

Treinamento por estratégia:

Nos estágios iniciais da doença, há ainda capacidade remanescente de aprender novas habilidades motoras, inclusive treinar marcha com múltiplas tarefas. Pacientes sem comprometimento cognitivo e sem instabilidade postural podem caminhar longas distâncias ou dar passos mais longos e/ou rápidos apenas focando sua atenção na atividade motora alvo (caminhada, neste caso).

Atividades como visualização da atividade motora desejada (marcha com passos longos), ensaiar mentalmente o movimento desejado previamente a execução, segmentar longas ou complexas seqüências motoras, evitar tarefas duplas (caminhar e conversar ou se distrair), verbalizar ao longo da atividade como “passos grandes” são estratégias possíveis. Baseiam-se em contornar a via motora dos gânglios da base (“ dos movimentos automáticos”) utilizando o córtex frontal para montagem do engrama motor, através do pensamento consciente.

Para pacientes graves sugerem a utilização de pistas externas, como linhas no chão ou batidas rítmicas (música, p.e.) para dar compasso ou sinalizar os movimentos. Estas técnicas compensatórias, no entanto, segundo os autores, tendem a efeitos de curto prazo para alguns pacientes.

Diretrizes para o tratamento:

- Doença leve ou moderada: diariamente ou 3x/sem, por 6-8 sem (ou até que as habilidades sejam adquiridas). Retreinamento 2 ou 3 vezes por ano, para promover retenção.

- Doença grave, comprometimento cognitivo, idade avançada ou comorbidades que comprometam a aquisição de habilidades: atividade compensatórias (repetição e treinamento de dado movimento ou sequencia de ações, evitando múltiplas tarefas. Uso de pistas externas e reforço verbal/escrito dos movimentos.

Referência:

1. Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson disease: evidence-based Physical Therapy for gait disorders.Physical Therapy 2010:90(2):280-8.

OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens (CTRL C, CTRL V) é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

ParkinsonNet

ParkinsonNet

No mês de janeiro, a revista The Lancet Neurology (fator de impacto = 14,27) publicou um estudo impecável metodologicamente, que comparou diferentes estratégias de tratamento fisioterapêutico para indivíduos com Doença de Parkinson, objetivando avaliar os desfechos clínicos e os custos para implementação do que chamaram “ParkinsonNet”¹.

Trata-se de um sistema implantado na Holanda, que se diferencia por compor uma rede comunitária regional, cada uma com um número pequeno de fisioterapeutas, treinados conforme recomendações baseadas em evidências. Neste sistema os clínicos da área são encorajados a encaminhar seus pacientes, há suporte para o transporte destes indivíduos e para a colaboração e comunicação entre os profissionais de saúde participantes da rede.

16 grupos de pacientes (699 indivíduos), em diferentes cidades na Holanda (vide mapa), foram randomizados para duas estratégias fisioterapêuticas diferentes. Oito grupos (341) realizaram “fisioterapia convencional” e outros 8 grupos (358) realizaram a estratégia ParkinsonNet. Participaram do estudo 194 fisioterapeutas.

A avaliação dos achados foi cega e a diferença entre os achados clínico-funcionais após 8, 16 e 24 semanas foi... nenhuma! A principal diferença foi no custo e pasmem... a rede organizada (chamada ParkinsonNet) custou menos! Para nossa prática privada, quase nenhum proveito. Mas para a organização de serviços em rede, algumas lições podem ser tiradas ao se tentar otimizar os recursos (técnicos, tecnológicos e financeiros) disponíveis em redes colaborativas, não apenas para o benefício dos pacientes (usuários), mas também para racionalizar recursos.

Referência:

1. Munneke M, Nijkrake MJ, Keus SHJ, Kwakkel G, Berendse HW, Roos RAC, et al. Efficacy of community-based physiotherapy networks for patients with Parkinson’s disease: a cluster-randomised trial. The Lancet Neurology 2010:9:46-54.