Prevenção de quedas em pessoas idosas: um tema recorrente

O estudo dos fatores relacionados à queda em idosos ganha crescente importância nos últimos anos com a recorrência de estudos acerca de sua epidemiologia, da prevenção, da avaliação e do tratamento, afetando diretamente nas políticas públicas que envolvem o tema e a fisioterapia, como área do conhecimento, tem dado uma enorme contribuição nesse sentido.

Neste endereço aqui, a Biblioteca Cochrane divulgou mais uma série de revisões sobre o tema, que poderão ser obtidas gratuitamente via Bireme, se você estiver na América Latina, por exemplo.

São quadro revisões: uma sobre intervenções para prevenir quedas em idosos que vivem na comunidade, outra para idosos que vivem em instituições ou hospitais, outra sobre intervenções de base populacional e a última sobre a efetividade de protetores de quadril para evitar fraturas de quadril.

Mas em suma, o que dizem elas?

Idosos na comunidade (revisão de 159 estudos, com 79.193 participantes:

1. Exercícios em grupo ou feitos em casa, com enfoque no equilíbrio e no fortalecimento, assim como o Tai Chi, efetivamente reduzem quedas e consequentemente fraturas.
2. Intervenção para um ambiente domiciliar seguro, feitas por terapeuta ocupacional, parece ser efetivo, especialmente para pessoas com alto risco de queda.
3. Intervenções multifatoriais que avaliam o risco de queda individual e orientam tratamentos focados nos riscos identificados reduzem o número de quedas no idoso, mas não o número de pessoas que caem. Há fatores a serem determinados sobre sua efetividade.
4. Tomar Vitamina D não reduz queda na maioria das pessoas, mas pode ajudar indivíduos com baixos níveis séricos antes do tratamento.
5. Diminuir gradativamente a medicação com acompanhamento médico, em particular de medicamentos psicotrópicos (que servem para induzir o sono, a ansiedade e a depressão), tem sido útil para reduzir quedas. Alguns remédios aumentam o risco de cair.
6. Procedimentos cirúrgicos como: cirurgia para catarata ou marcapasso reduzem quedas em indivíduos com necessidades específicas.
7. Para indivíduos com problemas nos pés (dor), uma boa avaliação do calçado, palmilhas personalizadas e exercícios para os pés e tornozelos reduzem o número de quedas.
8. A evidência sobre fornecer instruções isoladas para se prevenir quedas através de material educativo é inconclusiva.

Idosos em hospitais e instituições (revisão de 60 estudos, com 60.345 participantes):

1. Em instituições, a prescrição de vitamina D reduz o número de quedas, provavelmente pelos residentes terem baixos níveis séricos no sangue.
2. Estudos que testaram a utilização de exercícios nestes ambientes foram inconsistentes e ainda não demonstraram benefícios. É provável que programas de exercícios tenham aumentado as quedas em idosos mais frágeis e reduzido em idosos menos frágeis em instituições.
3. Intervenções direcionadas a múltiplos fatores de risco podem ser efetivas em reduzir o número de quedas.
4. Fisioterapia reduz o número de pessoas que caem em hospitais de reabilitação e intervenções que reduzem os fatores de risco foram efetivas para reduzir quedas em hospitais.

Intervenções baseadas na população (revisão de seis estudos prospectivos controlados populacionais, nenhum randomizado):

1. Todos os estudos relataram redução de 6-75% em lesões relacionadas a quedas entre os diferentes programas utilizados na Austrália, Dinamarca, Noruega, Taiwan e Suécia, durante oito anos.
2. Os estudos utilizaram diferentes combinações de estratégias e intervenções multifatoriais na comunidade, entre elas: recursos educativos, visitas domiciliares aos indivíduos com maiores riscos, redução de risco doméstico, engajamento da mídia local, agências e serviços, controle de medicação inapropriada, tratamento de doenças somáticas e psiquiátricas, promoção de atividade física e mental, utilização da estrutura e recursos humanos treinado, melhora da iluminação pública e das condições das estradas e calçadas, exercícios de Tai Chi. Todos os recursos foram utilizados de diferentes formas e proporções nos diferentes estudos.
3. O estudo Australiano atingiu um significante decréscimo de 20% na hospitalização por queda. Na Dinamarca observou-se uma diminuição significativa de 33% nas fraturas de membro inferior. Na Noruega não houve diferenças não tão significativas na redução de fraturas. Na Suécia houve redução significativa nas lesões relacionadas a quedas apenas na faixa etária entre 75-79 anos em um estudo, e em mulheres em outro estudo.

Protetores de quadril para prevenção de fraturas (revisão de 13 estudos, 11.573 participantes):

1. A eficácia do uso de protetores de quadril na redução da incidência de fratura de quadril em idosos ainda não está claramente estabelecido. Parece que podem ajudar se disponíveis para idosos frágeis em cuidados de enfermagem.
2. Ainda não se sabe se estes resultados se aplicam a todos os tipos de protetores de quadril. Pouca aceitação e adesão, é um fator a considerar na tomada de decisão, particularmente a utilização em longo prazo.

Verifique aqui que muito do que foi exposto nas atualizações das revisões acima reforça as recomendações de estudo anteriores já comentados neste site.

O que nos chama a atenção agora é o número de participantes agrupados nas análises dos resultados. São estudos que realmente temos que considerar!!

OBS.: Respeite o trabalho alheio! Copiar esta postagem é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Ferramentas de avaliação do risco de fratura

Fonte

Identificar e prevenir fatores de risco a saúde dos idosos são ações primordiais no estudo do envelhecimento, também chamada gerontologia. As quedas constituem um problema incipiente e com grande repercussão para o indivíduo, sua família e para a sociedade, que assume esta grande carga. As fraturas estão relacionadas com as quedas e à osteoporose. A triagem da osteoporose tem sido proposta como fator de prevenção de fraturas. Além da densitometria óssea, ou como complemento dela, vários instrumentos são propostos, inclusive pela Organização Mundial da Saúde, todos gratuitos e disponíveis on line.

Os recursos citados adiante não servem para avaliar o risco de queda, cujos instrumentos de triagem podem ser testes clínicos bastante simples, como o Teste de Levantar e andar cronometrado (Timed Get Up and GO Test, entre outros - veja publicações relacionadas aqui e aqui), mas para avaliar o risco de fratura em caso de queda por osteoporose/osteopenia. Sabemos que o exame de escolha é a densitometria óssea, nem sempre acessível a todos. Assim, alguns instrumentos podem auxiliar como ferramentas de rastreio ou para triagem para indicar a densitometira apenas pacientes com maior risco. Além disso, são propostas para direcionar o tratamento medicamentoso.

É fato que nem sempre se dispõem de um computador, quiçá uma conexão com a internet. Porém, no caso de existir pelo menos um computador, é possível utilizar apenas a planilha Chamada SAPORI, extremamente simples, útil e validada para a população brasileira. Serve para o rastreio de indivíduos mais predispostos a fraturas por osteoporose e indicar a densitometria de forma mais racional e precisa **.

Para mais informações importantes sobre o rastreio do risco de fraturas por osteoporose, acesse este artigo do BMJ, disponível aqui, artigo atual, de excelência, didático e esclarecedor. Caso haja limitação com a língua, utilize o tradutor do navegador Chrome, ou copie o atalho do artigo neste endereço aqui.

As ferramentas propostas neste artigo podem ser acessadas através dos links abaixo. Fique a vontade para incluir seu comentário sobre o assunto.

Ferramentas de avaliação do risco de fratura:
*FRAX (clique aqui), a ferramenta de avaliação do risco de fratura da Organização Mundial da Saúde pode ser usada por pessoas com idade entre 40-90 anos, com ou sem valores de densidade mineral óssea. OBS: Não validado para a população brasileira.
*QFracture (clique aqui) pode ser usado por pessoas com idades entre 30-85 anos de idade. Os valores de densidade mineral óssea não podem ser incorporados no algoritmo de risco.
**SAPORI. (acesse aqui) instrumento simples, útil e válido, em nosso meio, para identificação de mulheres, na pré, peri e pós-menopausa, com maior risco de osteoporose e fratura por fragilidade óssea denominado SAPORI – São Paulo Osteoporosis Risk Index.

OBS: Os instrumentos acima foram idealizados para serem utilizados por profissionais de saúde em serviço. Se você for leigo, por favor, peça orientações adequadas apenas ao profissional de saúde de sua confiança e que seja capacitado na área.
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Lombalgia: triagem e tratamento estratificado

The Lancet antecipou on line (veja aqui) um artigo (1) que definiu como uma proposta nova e promissora para o tratamento fisioterapêutico da dor lombar na atenção primária/básica (2) (veja aqui).

Resumimos adiante alguns dados do estudo (1) e os comentários publicados paralelamente sobre o artigo original, de autoria de Bart Koes (2). Este último descreveu que ultimamente tem-se recomendado a triagem clínica para pacientes que apresentam lombalgia na atenção primária. Nesta perspectiva, é sugerido que os pacientes sejam divididos entre aqueles com dor lombar baixa específica (um pequeno grupo) e dor lombar não-específicas (um grande grupo).

Este último grande grupo tem sido muito investigado na intenção de se propor um tratamento efetivo e existem muitas tentativas para se identificar subgrupos relevantes para que se possa combinar intervenções com maior precisão. Assim, uma classificação confiável e válida dos pacientes poderá levar a tratamentos adequados e melhores resultados.

Resultados promissores da avaliação da gestão estratificada dos cuidados primários foi demonstrada através do estudo em questão, em um modelo de duas etapas. Em primeiro lugar, 851 pacientes com dor lombar foram estratificados de acordo com o risco de incapacidade persistente. Com base em um questionário de triagem simples, os pacientes foram agrupados de acordo com baixo (n=221), médio (n=394) e alto risco (n=188) e em seguida randomizados para os grupos intervenção (3 grupos) e controle. Os demais procedimentos foram feitos de acordo com critérios individuais dos fisioterapeutas seguindo as diretrizes abaixo.

No grupo intervenção, orientações sobre os níveis adequados de atividades, regresso ao trabalho, material educativo em vídeo de 15 minutos e um panfleto sobre grupos locais de exercícios e de auto-ajuda foram fornecidos no primeiro encontro a todos os participantes. Isso foi todo o tratamento proposto para o grupo de baixo risco. Os pacientes com risco médio foram encaminhados para continuidade do tratamento fisioterapêutico padronizada para tratar sintomas e função. O grupo de alto risco foi tratado com fisioterapia também visando a melhora de fatores psicossociais.

Estas abordagens foram comparadas diretamente com um grupo controle tratado com fisioterapia a critério do fisioterapeuta, sem o conhecimento sobre a classificação prévia do risco. Cada grupo foi tratado por fisioterapeutas específicos de cada grupo, que não eram os mesmos (foram ao todo 53 fisioterapeutas).

Além de avaliação dos resultados clínicos, uma avaliação econômica da nova abordagem de gestão estratificada foi feita para todos os grupos separadamente. O achado mais importante foi que a gestão de cuidados primários estratificada mostrou melhores resultados clínicos e econômicos do que o atendimento não-estratificado.

Em termos de deficiência, a redução foi maior no grupo intervenção do que no grupo controle após 4 meses (através do Questionário de Incapacidade Roland Morris, da intensidade da dor, alterações globais, e medidas psicológicas). Além disso, os resultados do grupo de baixo risco mostrou que a intervenção mínima (ou seja, uma sessão) não levou a resultados piores do que as melhores práticas atuais.

Nos grupos de risco médio e alto risco, as diferenças em comparação com a intervenção controle na redução da incapacidade foram maiores aos 4 meses de seguimento e após 12 meses, as diferenças foram ainda aparentes, mas deixaram de ser significativas no grupo de alto risco. À despeito dos bons resultados, houveram algumas limitações como a alta proporção de indivíduos sem melhora (38% no grupo intervenção e 43% no controle após 12 meses); a magnitude dos efeitos entre os grupos que não foram grandes;

No entanto, na ausência de melhores alternativas, Koes (2) sugeriu que devemos saudar pequenas melhorias e que a avaliação econômica mostrou que a nova abordagem foi eficiente e por isso não há razão financeira de não aplicar a nova intervenção.

Comentário: O destaque dado ao artigo é merecido, pois evidencia potencialidades para a gestão da dor lombar na atenção primária conjuntamente pelos fisioterapeutas e sugere uma direção ao manejo desta tão prevalente e recidivante disfunção.

Referências:
1. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011 28 set; x (xx): xx-xx.
2. Koes B. Management of low back pain in primary care: a new approach. Lancet. 2011 28 set; (x): xx-xx.
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Saúde é definida como…

Fonte: aqui

O BMJ trás hoje em seu editorial o anuncio a uma discussão muito interessante sobre a definição de saúde¹. Podemos acompanhar que tal discussão começou em 2008, com outro editorial sobre o assunto² e um debate no Blog do periódico agrupando opiniões á respeito^{3, 4}.

Considerada, pela Organização Mundial da Saúde, desde 1948 como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade, tal conceito tem sido bastante debatido, sob perspectivas globais e plurais.

Cito alguns trechos das diferentes fontes citadas acima para ilustrar a complexidade do assunto.  Segundo Richard Smith “para os médicos, saúde é um estado negativo - ausência de doença. Na verdade, a saúde é uma ilusão. Se você deixar os médicos começa a trabalhar com sua análise genética, exames de sangue, e técnicas de imagem avançado, então todo mundo vai ser encontrado para ser defeituoso”. Defende também que o "completo bem-estar físico, psicológico e social é um estado atingido somente no momento do orgasmo mútuo e é uma definição absurda, que deixaria a maioria de nós mais insalubres do tempo”. ³ Segundo ele ter saúde é ter “a capacidade de amar e trabalhar”. Ao longo do texto, ele defende que cada um de nós deve fazer a sua própria definição de saúde, assim como cada um de nós define "vida boa". “Para você, pode ser carros rápidos e mulheres rápidas, enquanto que para mim é estar com minha esposa, bebendo vinho tinto, ouvindo Schubert, e escrever blogs que provavelmente ninguém lê”.³

No blog, é sugerido que os leitores deem suas contribuições para o conceito de saúde conforme uma perspectiva global. Muitos fazem belos aprofundamentos na questão, outros são simples e objetivos. Por exemplo: “Saúde é a capacidade de participar na criação (ou atividade construtiva, se você preferir)". Por esta definição, a maioria de nós é razoavelmente saudável, na maioria das vezes. “Saúde é paz interior”.

Um dos comentaristas relatou que o conceito da OMS foi atualizado em 1984, dizendo que a saúde é um recurso para a vida cotidiana, e não o objetivo de vida, é um conceito positivo, enfatizando recursos sociais e pessoais, bem como capacidade física, a medida que um indivíduo ou um grupo é capaz de realizar aspirações e satisfazer necessidades, mudar ou lidar com o ambiente. "

Há outras sugestões: “um estado estrutural, funcional e emocional que é compatível com a vida eficaz como um indivíduo e como membros de grupos de família e comunidade. Percebem-se ingredientes fisiológicas e funcionais que podem ser medidos, ou pelo menos avaliados objetivamente”.

Há expressões contundentes de que saúde "é algo que os espanhóis importaram para nosso país, juntamente com rifles e cristianismo. Em nossa cultura, não falam sobre saúde, mas nós acreditamos em estar em harmonia com nosso meio ambiente", e ênfase a auto=percepção da própria condição de vida: “é o que as pessoas percebem como suas condições físicas, mentais, sociais, ambientais de bem-estar e espiritual.”

Este mesmo comentarista define a ação dos profissionais de saúde como “utilizar o conhecimento e experiências com distúrbios/disfunções, mas principalmente utilizar o conhecimento e habilidades de que dispõe para atender às necessidades expressas por aqueles que buscam sua ajuda”.

Sem concluir o debate, percebemos por enquanto que cabe a cada um incorporar a sua definição de saúde como objetivo de conduta e ação laboral, tendo em vista o juramento não apenas de aliviar o sofrimento, mas também de promover o bem-estar. Opiniões são bem vindas neste site, bem como no Blog do BMJ (aqui ou aqui).

Referências:

1. Godlee F. What is health? BMJ. 2011; 343: d4817. Acesse aqui.

2. Jadad AR, O’Grady L. How should health be defined?  ; 2008 [updated 2008; cited 337]; a2900]. Acesse aqui.

3. Smith R. The end of disease and the beginning of health. BMJ Group Blogs; 08 jul 2008 [updated 08 jul 2008; cited 2011 28 jul]. Acesse aqui.

4. Jadad A, O’Grady L. A global conversation on defining health. 10 dez 2008 [updated 10 dez 2008; cited 2011 27 jul]. Acesse aqui.

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The Lancet com acesso livre para brasileiros

Até o dia 31 de maio, qualquer pessoa no Brasil poderá acessar todo o conteúdo do periódico britânico The Lancet sem pagar ou ter que fazer cadastro.

São mais de 400 mil artigos do arquivo, incluindo os mais recentes de 2011.

Isto coincide com a publicação de uma série de artigos sobre o Brasil, totalizando 6 estudos com versões em inglês e em PORTUGUES.

Verifique acessando a aqui a série especial de artigos sobre a saúde pública brasileira, ou aqui para acessar o periódico até 31/05/2011.

A velocidade da marcha afeta a expectativa de vida?

É importante mensurar a velocidade da marcha em idosos? Qual a relevância clínica e epidemiológica de se saber como andam estes indivíduos? É possível intervir clinicamente se existirem achados consistentes? Para que saber isso?

Desta vez, outra metanálise¹ de estudos observacionais, publicada no JAMA (FI=28.899) analisou a relação entre a velocidade da marcha e a expectativa de vida. Os autores agruparam os resultados de 9 estudos, que somaram 34485 indivíduos acima de 65 anos e fortalecendo os achados da revisão comentado na postagem anterior (veja aqui),

O diferencial deste estudo está nos achados que relacionaram velocidade da marcha e expectativa de vida, apresentados em gráficos (não apresentado aqui por direto autoral), que "prevê" a expectativa de vida do paciente baseado em sua idade, sexo e velocidade da marcha. Foi prevista uma expectativa de vida média para uma velocidade de marcha em torno de 0,8 m/s. Velocidades superiores predizem expectativa de vida para além do mediano (acima de 1,2 m/s indica uma expectativa de vida excepcional), e vice-versa, mas pesquisas adicionais serão necessárias para definir melhor esta relação.

E qual é a importância clínica prática de se avaliar a velocidade da marcha?

- Triagem de baixo custo: identificar os idosos com alta probabilidade de viver menos de 5 ou 10 anos, e que poderiam ser alvos de intervenções preventivas, que requerem anos para se perceber o benefício.

- Modificação de fatores de risco: velocidades de marcha mais lenta do que 0,6 m/s indicam maior mortalidade. Nestes indivíduos, modificações dos fatores de risco a saúde funcional e sobrevivência poderiam ser considerados, bem como um exame mais minucioso nos sistemas neurológico, músculo-esquelético e cardiopulmonar.

- Estratificação de subgrupos e acompanhamento clínico: a identificação de idosos em situação de risco, como a caracterização de provável má saúde e função em pesquisas, como uma marcha de 0,5 m/s, ou ainda como um parâmetro de acompanhamento clínico ao longo do tempo, com um declínio indicando um novo problema de saúde que requer avaliação.

- Avaliação de risco para outras intervenções: a velocidade de marcha pode ser usada para estratificar os riscos de uma cirurgia ou quimioterapia.

- Avaliação de intervenções: As intervenções médicas, comportamentais e funcionais podem ser avaliadas pelo seu efeito na velocidade da marcha em ensaios clínicos. Tais experimentos poderiam avaliar se as intervenções que melhorem a velocidade de marcha levam a melhorias na função, saúde e longevidade.

No editorial, é feita a sugestão da velocidade da marcha com um sexto sinal vital (OBS: temperatura, freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória, dor e velocidade da marcha), e sugere que a avaliação da velocidade da marcha pode servir como uma ferramenta simples para se determinar quais pacientes necessitam uma abordagem geriátrica multidisciplinar, ao mesmo tempo em que pode ser considerada uma componente importante da avaliação geriátrica ampliada².

Várias propostas existem para se mensurar a velocidade da marcha. No artigo, a sugestão é que se mensure a tempo em que o idoso percorre uma distância de 4 metros, com marcha habitual, desprezando-se o primeiro e o último metro. Assim seriam necessários 6 metros para o teste. Ao final, divide-se o tempo dos 4 metros por quatro, sabendo-se a velocidade em metros /segundos (m/s). Sugiro ainda a leitura da postagem do colega Humberto Neto (acesse aqui) sobre o assunto.

Referências:

1. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 50-8. Resumo aqui.

2. Cesari M. Role of gait speed in the assessment of older patients. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 93-4.

Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte e incluído o link para acesso direto.

 

Saúde do idoso na atenção básica

No último mês, muitos periódicos publicaram informações referentes aos cuidados de saúde do idoso. Destaco um texto publicado no JAMA (FI=28,899) sobre o tratamento de idosos com múltiplas condições crônicas e necessidades complexas de cuidados de saúde. Alguém conhece algum???

Segundo os autores, este perfil de paciente normalmente recebe atendimento de saúde fragmentado, incompleto, ineficiente e inefetivo, e exemplifica com um estudo de caso de uma idosa, cujo problema de saúde não pôde ser resolvido efetivamente pela costumeira abordagem do diagnosticar e tratar a doença individualizada.

A riqueza do artigo está na intenção de demonstrar, através de um exemplo prático, os benefícios de uma abordagem interdisciplinar de cuidados ao idoso com múltiplas condições crônicas, e propõe focar este tipo de intervenção na atenção básica, estruturando os cuidados primários de saúde do idoso basicamente em quatro processos contínuos e pro-ativos, com potencial de melhorar suas condições de vida, funcionalidade e autonomia. Os processos propostos são os seguintes:

1. Avaliação abrangente (ampliada) de todas as doenças do indivíduo, incapacidades, cognição, medicação, outros tratamentos, auto-cuidados, hábitos/estilo de vida, condições psicológicas, riscos ambientais, suporte familiar (ou amigos), e outros recursos associados com valores e preferências do paciente;
   
2. Criação, implementação e monitoração de cuidados de saúde ampliados e baseado em evidências de todas as necessidades relacionadas à saúde do paciente, no contexto de suas preferências;
   
3. Promoção de um engajamento ativo do paciente, familiares e cuidadores para os auto-cuidados;
   
4. Coordenação entre os profissionais envolvidos (incluindo clínicos, especialistas dos hospitais e emergências, profissionais de reabilitação, da saúde mental, cuidadores domiciliares, assistentes sociais, e estratégias da comunidade como centros de convivência, programas de exercícios e grupos de apoio) no cuidado com o paciente, todos focados nas preferências e objetivos do paciente¹.
   

São citadas evidências de efetividade e eficiência de alguns modelos de atenção ao idoso com múltiplas doenças crônicas propostos para manter um nível de funcionalidade suficiente para as atividades e participações sociais. Estes modelos têm em comum os aspectos acima, e são descritos por outro estudo do mesmo número do JAMA, e enfatizam programas de prática corporal e engajamento social².

Prática corporal

A prática corporal ou atividade física é tida como uma estratégia importante para prevenir e reduzir conseqüências das doenças crônicas, obesidade e desuso. Mesmo intensidades baixas de exercícios (caminhada lenta para indivíduos limitados funcionalmente, p. exemplo) são úteis para melhorar estilos de vida sedentários, pois podem melhorar função, diminuir hospitalização e proteger contra doenças crônicas. Programas regulares reduzem a incidência de demência e retardam o início do declínio cognitivo associado à idade. Geralmente nunca é tarde para se tentar melhorar a função física e a qualidade de vida através de práticas corporais, mesmo quando já exista doenças crônicas ou perda funcional substancial. Movimentar-se mais e sentar menos são conselhos úteis! Incorporar caminhadas e alongamentos nas atividades de lazer; caminhar ou pedalar como meio de transporte; facilitar seu ambiente para permitir mais mobilidade durante o dia; e participar de atividades cívicas e sociais são estratégias úteis para manter a independência e autonomia do idoso².

Os autores citam estratégias como: a prescrição, por escrito, da atividade física pelo profissional de saúde; acompanhamento por telefone, ou outra vias; e adicionar aos sistemas de referência e contra-referência os recursos de prática corporal/atividade física na comunidade, por exemplo.

Engajamento social

Fonte: Alagoas 24 horas (atalho)

O engajamento social é apontado como uma estratégia potencial para a promoção de saúde funcional. Trabalhos voluntários, como ajudar crianças no ambiente escolar, podem aumentar a força e atividade física, além de melhorar os níveis de atividade cognitiva e social. Outras atividades voluntárias e participação em movimentos cíveis e sociais também são úteis.²

Associando as informações deste material a realidade nacional, podemos verificar a necessidade de um sistema de saúde bem estruturado e organizado para dar conta de uma importante parcela da população, cada vez mais numerária. A utópica imagem do idoso como um membro venerado da sociedade que adquiriu respeito após uma vida inteira de trabalho e acúmulo de conhecimento nem sempre se confirma³. Para avançarmos, precisamos modificar o paradigma do atendimento ao idoso, desde sua avaliação (incluindo a avaliação funcional, cognitiva e das atividades de vida diária), até o atendimento ampliado, focado na recuperação da independência funcional e da autonomia social. Um acompanhamento atento e preocupado em mantê-lo ativo, garantirá a manutenção das aquisições por prazos mais longos.

Assim, fisioterapeutas, mexam-se para contribuir para este novo paradigma de assistência ao idoso, e contribuam, cada vez mais, dentro do seu escopo de trabalho, com os demais profissionais da equipe de saúde, de acordo com suas realidades.

Referências

1. Boult C, Wieland GD. Comprehensive primary care for older patients with multiple chronic conditions: "nobody rushes you through". JAMA. 2010 3 nov; 304 (17): 1936-43.

2. King AC, Guralnik JM. Maximizing the potential of an aging population. JAMA. 2010 3 nov; 304 (17): 1944-5.

3. Respect and care for the older person. Lancet. 2010 2010; 376: 1711.

SUS elogiado internacionalmente

O último número da BMJ traz destaque interessante para o sistema de saúde brasileiro. Desde o editorial¹, o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro é colocado como um belo exemplo de sistema universal e gratuito que tem dado certo. Muitos elogios são feitos e a maior preocupação que possa comprometer o seu futuro bem sucedido poderia ser o aumento do poder de consumo da classe média, que tende a consumir mais os planos privados de saúde, que são os maiores concorrentes do SUS².

Não é de hoje que o carro chefe do sistema de saúde nacional, voltado basicamente para o reforço da atenção primária da saúde, recebe elogios por dar conta de seus objetivos. A redução dos indicadores de saúde materno-infantil estão sendo cumpridos, alguns antecipadamente, numa meta de atingir até 2016, como mostrado no artigo (figura 1)³.

Cobertura populacional pela estratégia de saúde da família e mortalidade infantil (Dados do Ministério da Saúde Brasileiro). Fonte: BMJ

Após uma breve revisão histórica da implantação do SUS no Brasil, alguns dados são discutidos pelos autores, como a evolução da cobertura da estratégia de saúde da família desde o seu início e os bem sucedidos programas de imunização e de tratamento da HIV/AIDS. 


Foram feitas comparações entre o uso do SUS por pessoas de diferentes faixas de renda, demonstrando que a cobertura é maior em populações mais frágeis e a previsão sobre a universalidade do acesso é feita de forma bastante otimista.

São textos de acesso livre e que valem a pena dar uma olhada!

Referências:

1. Harris M, Haines A. Brazil's Family Health Programme. BMJ. 2010 29 nov; 341: c4945. Acesse aqui.
2. Hennigan T. Economic success threatens aspirations of Brazil's public health system. BMJ. 2010 29 nov; 341: c5453. Acesse aqui.
3. Guanais F. Health equity in Brazil. BMJ. 2010 29 nov; 341: c6542. Acesse aqui.

Exercício é fundamental para indivíduos com artrose

A osteoartrite é uma doença crônica das articulações. O quadril e joelho são as regiões dos membros inferiores mais comumente afetadas. Osteoartrose provoca dor, rigidez, inchaço, instabilidade articular e fraqueza muscular, que pode levar a disfunções e redução da qualidade de vida.

Tratamento conservador através de estratégias não-farmacológicas, particularmente o exercício, são recomendados por todas as diretrizes clínicas para a gestão da osteoartrite e metanálises apoiam recomendações de exercícios. Em uma ampla revisão recente¹, publicada no "Journal os Science and Medicine in Sport" _{(fator de impacto=1,570)}, foram fornecidos subsídios para a prescrição de exercício em pacientes com osteoartrite do quadril ou do joelho.

Tipos de exercícios:

Exercícios aeróbicos, de fortalecimento, exercícios aquáticos e Tai Chi são cruciais para melhorar a dor e função em pessoas com osteoartrite com benefícios em toda a gama de severidade da doença. A dosagem ótima de exercício ainda está para ser determinada e uma abordagem individualizada para a sua prescrição é necessária, com base numa avaliação das deficiências, das preferências do paciente, sua morbidade e acessibilidade.

Alguns pontos-chave:

- Maximizar a adesão é um elemento importante para o sucesso da cinesioterapia (terapia por exercícios). Isso pode ser reforçado pela utilização de sessões de exercício supervisionado (possivelmente no formato de aula) no período inicial, seguido de exercícios domiciliares.

- Retornos para consultas intermitente, ou a participação em sessões de "reciclagem" ou aulas de ginástica em grupo também podem ajudar a longo prazo na aderência e melhora os resultados.

Poucos estudos avaliaram os efeitos do exercício sobre a progressão da doença estrutural e não há atualmente nenhuma evidência para mostrar que o exercício pode ser modificadores da doença.

Assim, o exercício físico orientado individualmente, baseado numa boa avaliação cinesiológica funcional prévia e planejado de acordo com as crenças, porém pautado em expectativas realísticas, tem um papel importante no manejo de sintomas nos indivíduos com osteoartrite do quadril e/ou do joelho.

Referência:

1. Bennell KL, Hinman RS. A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of the hip and knee. Journal of Science and Medicine in Sport 2010; xx (xx): 1-6. In press.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

A capacidade funcional prevê mortalidade precoce

Evidências crescentes indicam que a capacidade física (capacidade de executar tarefas físicas diárias) prevê o futuro da saúde e mortalidade. Em uma revisão sistemática recentemente publicada no BMJ¹, os investigadores determinaram as associações entre as medidas objetivas simples das capacidades físicas com a mortalidade precoce, em idosos e demonstraram que a força de preensão, velocidade da marcha, levantar da cadeira e equilíbrio em pé são marcadores em idosos.

A maioria dos estudos encontrados na revisão sistemática envolveu pessoas com mais de 60 anos. O seguimento variou de 5 a 20 anos. Metanálise de 14 estudos que envolveram 53.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil de menor força de preensão tiveram 67% mais chances de morrer durante o acompanhamento do que pessoas no quartil mais alto. Metanálise de cinco estudos que envolveram 15.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil com velocidade de caminhada mais lenta, têm três vezes mais probabilidades de morrer durante o acompanhamento de pessoas no menor quartil. Metanálise de cinco estudos que envolveram 28.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil mais lento para levantar da cadeira tiveram probabilidade dobrada de morrer durante o acompanhamento. Todas as análises foram ajustadas para idade, sexo e tamanho do corpo.

Apesar de encontrados estudos heterogêneos, as medidas objetivas da capacidade física como a força de preensão manual, velocidade de caminhada, para levantar da cadeira e o equilíbrio em pé são capazes de prever a mortalidade precoce de idosos que vivem na comunidade. As vias pelas quais essas medidas estão associadas com a mortalidade não são claras, mas os resultados podem ser úteis para identificar idosos em risco de morte prematura.

Tais medidas fazem parte da propedêutica usual dos clínicos que atendem idosos, incluindo fisioterapeutas especializados neste tipo de cuidados. Vale lembrar que a abordagem fisioterapêutica especializada já está bem fundamentada para diminuir o risco de quedas, morbidade e mortalidade em idosos, principalmente através da reabilitação vestibular individualizada. No entanto, são necessários capacitação e treinamento adequado por parte do profissional que irá realizar o tratamento.

Fonte: Journal Watch General Medicine October 5, 2010

Referência:

1. Cooper R, Kuh D, Hardy R, all e. Objectively measured physical capability levels and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010; 314 (c4467): 1-12.Texto completo aqui.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Glucosamina e condroitina para artrose, isso funciona?

Mesmo indo além do escopo deste site, decidimos divulgar os resultados desta pesquisa pela importância da publicação e relação direta com o tratamento medicamentoso adotado por muitos pacientes sob tratamento fisioterapêutico e que por vezes, se questionam sobre seu tratamento alopático.

O último número da Revista BMJ _(FI=13,660) publicou uma metanálise¹ avaliando a eficácia da condroitina e glicosamina, comparada a placebo. Foram agrupados os resultados de 10 ensaios clínicos, totalizando 3803 indivíduos. Foram considerados como desfechos a diminuição da dor e o espaço articular.

Fonte da figura aqui 

Todos os resultados não atingiram significância estatística, seja utilizando as drogas isolada ou combinadamente. Curiosamente, o estudo apresentou efeitos menores em estudos clínicos não financiados pela indústria farmacêutica.

Assim, os autores concluíram que: "Comparado com placebo, glucosamina, condroitina, e sua combinação não reduzem a dor articular ou têm impacto na diminuição do espaço articular'. Os autores recomendam ainda que "as autoridades de saúde e seguradoras de saúde não devem cobrir os custos destas preparações, e novas receitas para pacientes que não receberam o tratamento devem ser desencorajadas".

OBS: Destaco que esta informação tem caráter informativo e não deve servir para subsidiar qualquer alteração em tratamento previamente prescrito por profissional de saúde legalmente habilitado.

Referência:

1. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010 16 set;341:c4675. Texto completo aqui.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Fisioterapia para prevenir quedas

Physiotherapy to fall prevention

Fonte aqui

A queda do idoso é considerada, atualmente, um sério problema de saúde pública mundial, (incluindo, sim, o Brasil!). Abordagens multidisciplinares com fisioterapia ganharam destaque nos últimos anos como recursos efetivos e eficientes e são cada vez mais recomendadas em diretrizes clínicas. Recentemente, novas evidências foram demonstradas. Tais dados podem justificar a abertura de espaços de tratamento individualizado ou em grupo na comunidade para atuação fisioterapêutica.

A queda do idoso tem forte relação com fraturas, principalmente de fêmur. Atualmente, todos os municípios brasileiros são monitorados anualmente quanto ao número de fraturas de fêmur ocorridas. Este número é considerado como um dos mais importantes indicadores da saúde pública nos municípios brasileiros, tornando a prevenção de quedas uma prioridade no Sistema Único de Saúde (SUS), não apenas pelo alto custo que significa para o sistema e a sociedade, mas também pelas limitações que impõem ao sujeito que cai e sua família.

Estratégias para se prevenir quedas nos idosos são urgentes e devem começar a disseminar em todos os municípios brasileiros nos próximos anos. Tendo em vista este alto impacto social,  cada vez mais são propostas estratégias para um manejo mais eficaz e eficiente possível deste grande problema.

No mês de maio, O BMJ _{(FI = 12,827)} publicou um estudo clínico interessante, sugerindo que uma estratégia de reabilitação integrada (fisioterapia, terapia ocupacional e enfermagem) seria capaz de reduzir o índice de quedas ao longo de um ano se comparado aos cuidados usuais¹.

Foi proposto um programa de intervenção multifatorial, que iniciava com atendimentos no domicilio e continuava com sessões ambulatoriais se indicado. Em domicílio os fisioterapeutas realizavam treinamento de força muscular e equilíbrio (pelo menos 6 sessões), os terapeutas ocupacionais avaliavam os riscos domésticos e propunham modificações do ambiente (corrimãos, suportes, tapetes, iluminação e treinamento para levantar-se do chão),  e os enfermeiros revisavam a medicação e a pressão arterial. Quando necessário os pacientes eram encaminhados para revisão médica ou assistência social.

No ambulatório, foram realizadas até 12 sessões em grupo para prevenção de quedas, 2x/sem, por 2 horas. Uma hora de exercícios de fortalecimento e treino de equilíbrio (fisioterapia) e uma hora de atividades funcionais e educativas (terapia ocupacional). As sessões aboradvam também aspectos nutricionais, caminhadas, estratégias para melhorar AVD, riscos, equipamentos, calçados e como levantar-se do chão. Pacientes alocados no grupo controle foram orientados para procurar os serviços da rede social e de saúde usual.

O desfecho primário da pesquisa era o número de quedas no período de um ano. Havia outros desfechos secundários dos aspectos funcionais e qualidade de vida. Foram randomizados 204 indivíduos (102 em cada grupo), avaliados de forma cega no início e no final do acompanhamento, analisados por intenção de tratar.

Dos 98 participantes que terminaram o acompanhamento, apenas 19 (20%) realizaram as sessões em grupo no ambulatorio após os atendimentos domiciliares. Os demais, foram atendidos só em casa, sendo realizadas, em média, 9.9 (SD 8.8) sessões, totalizando 490 minutos de atendimento individualizado. Em média foram realizadas 8 sessões de fortalecimento muscular e 7,5 de treino de equilíbrio, e 13,5 de atividades funcionais.

Com esta proposta, a média de incidência de queda no grupo intervenção foi de 3,46 por pessoa por ano, enquanto no grupo controle foi de 7,68. Além disso, o indice de Barthel, questionário de Nottingham de AVD, o número de internações hospitalares com fratura e atendimentos de emergência por ambulância foram significativamente melhores no grupo intervenção. O tempo médio entre a randomização e a primeira queda foi de 21 dias no grupo controle comparado a 166 no grupo intervenção.

Resumindo, segundo os autores, um serviço de reabilitação voltado para a prevenção de quedas na comunidade para pessoas acima de 60 anos está associado a uma redução no índice de quedas de 55% no ano subseqüente. Este índice ficou acima dos 25% constatado pela revisão Cochrane sobre o assunto, que analisou 111 estudos clínicos com 55.303 participantes². Segundo esta revisão, programas de exercícios voltados para o fortalecimento, equilíbrio, flexibilidade e resistência muscular, realizados individualmente ou em grupo, reduzem o risco de quedas e o número de idosos que vivem na comunidade que caem. Citam ainda: ajuste da medicação (ansiolíticos, remédios para dormir e antidepressivos), adequação do ambiente, cirurgia de catarata e marca-passo quando indicados como recursos efetivos.

Este estudo reforça a importância dos exercícios orientados por profissionais especializados, e demonstra a relevância de constituição de serviços multiprofissionais direcionados a prevenção de quedas e melhora da capacidade funcional de idosos em risco. Além de apontar um caminho importante para os tomadores de decisões, dá subsídios para elaboração de projetos direcionados a melhora dos indicadores de saúde dos municípios, estados e federação.

Fica a idéia e alguns links de vídeos sobre a campanha de prevenção de quedas em SP!

Campanha tentar prevenir quedas de idosos - Jornal Bom dia São Paulo (23/06/2010) 
Queda já é a 6ª maior causa de mortes entre idosos no estado - Jornal  SPTV 1ª edição (23/06/2010)

Referências:

1. Logan PA, Coupland CAC, Gladman JRF, Sahota O, Stoner-Hobbs V, Robertso K, et al. Community falls prevention for people who call an emergency ambulance after a fall: randomised controlled trial. BMJ. 2010 On line first, 15 may;340(c2102):1-7.

2. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(Issue 2).
OBS: Permitido cópia desde que citada a fonte adequadamente.

Diretrizes para indivíduos com dor crônica

Guideline to people with chronic pain

Esta semana (dia 22) o The Lancet (Fator de impacto = 24,409) publicou comentários em seu editorial¹, dando boas vindas a recente atualização das diretrizes de tratamento de portadores de dor crônica não ligada ao câncer, da Associação Americana de Anestesiologia².

Segundo o editorial, a dor crônica afeta 15% da população, e apesar da pesada carga social, os resultado terapêutico tende a ser decepcionante e raramente são geridos por especialistas. Acrescenta que desde a primeira versão de 1997, poucas opções terapêuticas mudaram ou evoluíram, mas as atitudes mudaram profundamente.

O editorial expressou assim as principais mudanças acorridas nos últimos anos: “Hoje a dor é considerada um fenômeno biopsicossocial complexo que requer uma abordagem estruturada e individualizada para entender o efeito da dor sobre a função e qualidade de vida” e cita que “o tratamento é multimodal e multidisciplinar, com ênfase no alívio dos sintomas ao invés de sua causa, cujos objetivos devem ser os melhores possíveis, com menores efeitos colaterais, promover a reinserção social e redução da dependência de sistemas de saúde”. BRAVO!!!

Porém critica recomendações de alguns recursos terapêuticos mesmo com poucas provas de eficácia, e de outros recursos com aparente ineficácia. O editorial, infelizmente, não aponta diretamente quais recomendações está criticando.

Ao se analisar o documento original (aqui) no “Anesthesiology (Fator de Impacto:  5.124), percebe-se que as recomendações foram extraídas, além da literatura científica, também da opinião dos especialistas e consensos realizados pela associação, o que dá margem a este tipo de crítica, mas permite uma leitura mais clínica e uma validade mais prática do documento, uma vez que, na vida real, nem tudo é baseado em evidências, não é mesmo?

A seguir, listo algumas recomendações do documento relacionadas ao tratamento fisioterapêutico e complemento com algumas considerações gerais.

·         Acupuntura é considerada um adjuvante a terapia convencional, e pode ser utilizada desde que paralelamente aos medicamentos, fisioterapia e exercícios no tratamento da lombalgia inespecífica.

·         Estimulação elétrica transcutânea (TENS) deve ser usada como parte de uma abordagem multimodal para pacientes com dor lombar crônica. Pode ser usada para outras condições como dor cervical e dor de membro fantasma.

·         Atividades corporais como os exercícios terapêuticos e exercícios em academias devem ser utilizados para pacientes com dor lombar crônica e devem ser considerados para outras condições dolorosas crônicas.

·         Terapia cognitivo comportamental, biofeedback e relaxamento podem ser consideradas para indivíduos com dor lombar. Psicoterapia, terapia de grupo e aconselhamento podem ser consideradas em casos de dor crônica.

·         Drogas (anti-inflamatórios, analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos), bloqueios, técnica ablativas (química, térmica ou por radiofreqüência), anestésicos  e drogas intratecais também são citadas e têm suas indicações e não recomendações. Injeções em pontos gatilhos podem ser consideradas para pacientes com dor miofacial. Toxina botulínica não deve ser usada rotineiramente para dor miofacial e é recomendada apenas para síndrome do piriforme.

Percebe-se o reconhecimento de recursos fisioterapêuticos tradicionais no tratamento das disfunções relacionadas à dor crônica, embasando-nos ainda mais em nossa prática diária baseada em evidências.

Referências:

1. Editorial: Towards better control of chronic pain. The Lancet. 2010 22 may;375(9728):1754.

2.  American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2010 Apr;112(4):810-33.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

AVC: atendimento em casa ou no ambulatório, qual a melhor estratégia?

Stroke: home or ambulatory physical therapy, what is the best strategy?

Na abordagem fisioterapêutica de pacientes neurológicos, algumas questões são polêmicas e discutidas infinitamente, uma vez que não há evidências suficientes para dar suporte para qualquer decisão. Alguns exemplos são: o momento de alta fisioterapêutico após um AVC, o tempo de tratamento ideal, o local ideal (em casa ou na clínica), etc.

Neste mês, o Jounal of the Neurological Sciences (Fator de Impacto = 2,359) publicou um trabalho¹ cujo objetivo foi avaliar as mudanças no status de saúde percebida pelos pacientes com seqüelas leves e moderadas após AVC, através do “Sickness Impact Profile”, ao longo de 5 anos, comparando-se grupos de pacientes atendidos em casa e na clínica logo após a alta hospitalar.

Foram divididos randomicamente 83 pacientes, em dois grupos, 42 deles receberam fisioterapia domiciliar e 41, fisioterapia ambulatorial. Os autores concluíram que o desfecho, a longo prazo, acerca do status de saúde percebida, foi mais favorável após o tratamento domiciliar, e generalizaram que o fator ambiental é um componente chave a ser considerado no processo de reabilitação.

Não houve diferenças na saúde entre os dois grupos ao se considerar a pontuação total do questionário, inclusive nas dimensões física e psicossocial. No entanto, no grupo ambulatorial, a percepção de saúde deteriorou significativamente ao longo dos cinco anos (p=0.05), principalmente em relação aos cuidados corporais.

Antes de se generalizar as conclusões, vale levantar algumas limitações do estudo, principalmente na apresentação dos desfechos. Lamentavelmente, os resultados das outras seis escalas de funcionalidade utilizadas foram descritas apenas no início do estudo, e não para os meses subseqüentes.  Após 5 anos, haviam apenas 28 (66%) pacientes no primeiro grupo e 22 (53%) no segundo. Julga-se ser um fator importante, pois apenas metade de um dos grupos completou o estudo. A mortalidade nos grupos foi de 20% no grupo domiciliar e 30% no grupo ambulatorial, porém nada foi comentado a este respeito. A importância destes números é que, se realizada uma análise por intenção de tratar, os pacientes perdidos por morte ou desistências, deveriam ser analisados como tendo o pior desfecho nas escalas, o que poderia modificar os resultados e conclusões.

O gráfico com os resultados do estudo mostra as percentis (cada pedaço de cada “rolo de macarrão” representa os resultados de 25% dos pacientes, sendo quanto maior o valor, pior é o resultado). Percebe-se que, em média, a percepção de ambos os grupos melhorou – valores menores - com o tempo, de forma mantida no grupo domiciliar e piorou um pouco no grupo ambulatorial entre 1 e 5 anos.

Podemos especular questionando a manutenção do tratamento fisioterapêutico ambulatorial de forma contínua (por vários anos) e suspeitar ainda que uma intervenção domiciliar após um ano de atendimento ambulatorial poderia potencializar os ganhos.

E você, o que acha? Que tal a proposta baseada apenas neste estudo? Qual a sua opinião?

Referência: 

1.Ytterberg C, Thorsén A-M, Liljedahl M, Holmqvist LW, Koch Lv. Changes in perceived health between one and five years after stroke: A randomized controlled trial of early supported discharge with continued rehabilitation at home versus conventional rehabilitation Journal of the Neurological Sciences. 2010 May;In press.

ParkinsonNet

ParkinsonNet

No mês de janeiro, a revista The Lancet Neurology (fator de impacto = 14,27) publicou um estudo impecável metodologicamente, que comparou diferentes estratégias de tratamento fisioterapêutico para indivíduos com Doença de Parkinson, objetivando avaliar os desfechos clínicos e os custos para implementação do que chamaram “ParkinsonNet”¹.

Trata-se de um sistema implantado na Holanda, que se diferencia por compor uma rede comunitária regional, cada uma com um número pequeno de fisioterapeutas, treinados conforme recomendações baseadas em evidências. Neste sistema os clínicos da área são encorajados a encaminhar seus pacientes, há suporte para o transporte destes indivíduos e para a colaboração e comunicação entre os profissionais de saúde participantes da rede.

16 grupos de pacientes (699 indivíduos), em diferentes cidades na Holanda (vide mapa), foram randomizados para duas estratégias fisioterapêuticas diferentes. Oito grupos (341) realizaram “fisioterapia convencional” e outros 8 grupos (358) realizaram a estratégia ParkinsonNet. Participaram do estudo 194 fisioterapeutas.

A avaliação dos achados foi cega e a diferença entre os achados clínico-funcionais após 8, 16 e 24 semanas foi... nenhuma! A principal diferença foi no custo e pasmem... a rede organizada (chamada ParkinsonNet) custou menos! Para nossa prática privada, quase nenhum proveito. Mas para a organização de serviços em rede, algumas lições podem ser tiradas ao se tentar otimizar os recursos (técnicos, tecnológicos e financeiros) disponíveis em redes colaborativas, não apenas para o benefício dos pacientes (usuários), mas também para racionalizar recursos.

Referência:

1. Munneke M, Nijkrake MJ, Keus SHJ, Kwakkel G, Berendse HW, Roos RAC, et al. Efficacy of community-based physiotherapy networks for patients with Parkinson’s disease: a cluster-randomised trial. The Lancet Neurology 2010:9:46-54.