Nos últimos meses, os periódicos que acompanhamos não têm fornecido trabalhos de grande significância para a Fisioterapia, mas neste final de semana, o Lancet divulgou o que podemos considerar um marco do estado da arte da Fisioterapia neurofuncional para o tratamento de pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral – AVC. Podemos dizer que a série de artigos sobre o assunto1 é o que há de mais atual sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do AVC, baseado em evidências. Quem puder ler na íntegra, vale o sacrifício.
Destaque especial ao artigo intitulado Reabilitação do AVC2 pois é uma ampla revisão sistemática (“overview of reviews”) sobre todos os recursos para a reabilitação do indivíduo que sofreu um AVC, descrevendo o que existe na literatura, seu grau de evidência, bem como a recomendação do uso, baseado em estudos de qualidade. Pela importância da reunião de evidências, podemos considerar um marco científico no assunto. Veja a seguir se estás up-to-date em sua prática diária e talvez tenha algumas surpresas sobre o que é o tratamento ideal para o seu paciente.
Tentamos fazer um esquema amigável com as principais recomendações, que devem servir como base para o atendimento de excelência do portador de seqüelas do AVC, para o ensino nas áreas de saúde responsáveis pelo atendimento destes pacientes, na estruturação de serviços especializados, elaboração de diretrizes e políticas próprias sobre o assunto, e na educação permanente dos profissionais envolvidos com tema.
O efeito do AVC nos indivíduos em termos de patologia (diagnóstico, doença), distúrbio (sinais e sintomas), limitações de atividades (incapacidade), e restrição da participação (limitações) são descritos conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).
A recuperação do AVC é discutida como heterogênea, mas trás ao debate a sugestão de alguns estudos coorte que a recuperação ou não das funções corporais e participações são preditivas já nos primeiros dias após o AVC. Veja outras postagens sobre isso
aqui.
Os autores declaram que os benefícios do atendimento multidisciplinar no contexto das unidades de AVC já é bem reconhecido, quando há um algoritmo cíclico de avaliações, definição de objetivos, intervenção para atingir os objetivos e reavaliações, e que a reabilitação deve iniciar tão logo seja possível, preferencialmente através de uma abordagem intensiva.
Baseando-se no estudo acima, resumimos as evidencias sobre métodos de reabilitação complexos, realizados por serviços ou terapeutas, com recomendações segundo a simbologia abaixo.
CATEGORIAS DAS RECOMENDAÇÕES:
RECOMENDADO: Uso recomendado para uma proporção substancial de pacientes pós AVC.
USO EM SELECIONADOS: pode ser considerado em pacientes selecionados ou em específicas circunstâncias.
NÃO MENCIONADO: sem recomendações específicas.
NÃO RECOMENDADO: não recomendado para uso rotineiro (fora do contexto do estudo clínico original).
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:
A=Baseado em informação robusta de estudos clínicos randomizados e que é aplicável na população clínica alvo.
B= Baseado em informação menos robusta (estudos experimentais).
C= Consenso ou opinião de especialistas
Recursos benéfico ou provavelmente benéficos:
- Unidades multidisciplinares de AVC (com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, psicólogos, médicos e assistentes sociais, com reuniões regulares e trabalho coordenado), para melhora da independência (RECOMENDADO, A);
- Alta hospitalar precoce com atendimento multidisciplinar domiciliar para promover a independência (RECOMENDADO, A);
- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD até um ano após o AVC (RECOMENDADO, A, B);
- Serviços de reabilitação (clínicas, ambulatórios, hospital dia, atendimento por equipes de saúde) para melhorar AVD (USO EM SELECIONADOS, A, B)
- Terapia Ocupacional para melhorar AVD em domicílio (RECOMENDADO, A) ou em ambulatórios (RECOMENDADO, A, B);
- Serviços de reabilitação de longa permanência para melhorar AVD (NÃO MENCIONADO ou USO EM SELECIONADOS, B)
Recursos com benefício incerto:
- Fornecimento de informações para melhora da inteligência e independência (RECOMENDADO, A)
- Fonoterapia para afasia e disfagia (RECOMENDADO, B)
- Terapia cognitiva (TO ou psicólogo) para negligência espacial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)
- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD após um ano depois do AVC (USO EM SELECIONADOS, B, C);
- Treinamento de cuidadores para melhora da independência e participação (NÃO MENCIONADO).
- Documentação formal do planejamento integrado para promover cuidados interdisciplinares coordenados e eficientes ao paciente, visando melhorar a independência (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B).
Recursos com efeito desconhecido:
- Terapia cognitiva para déficit de atenção (B), de memória (C), apraxia motora (B, C) (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS);
- Intervenção para desordens de percepção (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);
- Terapia ocupacional para distúrbio cognitivo (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);
- Atendimento domiciliar para melhora do membro superior (NÃO MENCIONADO);
- Fonoterapia para apraxia de linguagem e disartria (RECOMENDADO, C);
- Estabelecimento de objetivos específicos, mensuráveis e tempo dependentes para guiar o tratamento (NÃO MENCIONADO ou RECOMENDADO, C);
- Terapia comportamental para incontinência urinária (RECOMENDADO, C)
- Avaliação domiciliar pós alta (USO EM SELECIONADOS, C)
Agora resumimos as evidências para tratamentos específicos:
Recursos benéficos ou possivelmente benéficos:
Para membro superior
- Terapia por contenção induzida para disfunção do membro superior e melhora da função motora (USO EM SELECIONADOS, A,B)
- Treinamento assistido por robô para membro superior (USO EM SELECIONADOS, A,B)
Para membro inferior
- Exercícios orientados por tarefas para andar (RECOMENDADO, A)
- Treinamento cardiorespiratório para nadir distancias (RECOMENDADO, A)
- Treinamento de tarefas repetidas para velocidade da marcha e transferências (RECOMENDADO, A, B)
- Treinamento em esteira velocidade dependente para velocidade da marcha e distância (uso selecionado, A, B)
- Terapia de alta intensidade para melhora da marcha (RECOMENDADO, B)
- Treinamento de marcha com assistência eletromecânica (USO EM SELECIONADOS, B)
Recursos com benefício incerto:
Para membro superior
- Treinamento bilateral para função motora do membro superior (NÃO MENCIONADO OU USO SELECIONADO, B)
- Prática mental para função do membro superior (USO EM SELECIONADOS, B, C)
- Terapia de alta intensidade e Treinamento de tarefa repetida para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU RECOMENDADO, B)
- Estimulação elétrica para função motora (NÃO MENCIONADO, NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B)
- Biofeedback eletromiográfico para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, A,B)
- Terapia espelho para membro superior (ou inferior); Terapia por Contenção Induzida para função da mão (USO EM SELECIONADOS, A, B)
- Biofeedback eletromiográfico ou estimulação elétrica para função da mão (NÃO MENCIONADO ou NÃO RECOMENDADO, B)
- Robótica para função da mão (USO EM SELECIONADOS, B)
Para membro inferior:
- Pistas externas (auditivas) rítmicas para melhora da marcha (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)
- Biofeedback (força e posição) para equilíbrio e função do membro inferior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B);
- Plataforma móvel para equilíbrio ou função do membro inferior (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)
- Treinamento em esteira e suporte de peso corporal para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)
- Mobilização precoce para mobilidade (RECOMENDADO, B)
- Programas de fortalecimento para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)
- Órteses de pé e tornozelo para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B)
- Estimulação elétrica functional (FES) para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B, C)
Outros:
- Abordagens terapêuticas específicas (Bobath, aprendizado motor, mixed) (ABORDAGENS NÃO RECOMENDADAS, A)
Recursos com efeito desconhecido:
Para membro superior
- Splint, orteses para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO, B,C)
Para membro inferior:
- Dispositivos de marcha para marcha (RECOMENDADOS, B,C)
- Intervenções para apraxia motora (NAÕ MENCIONADA)
- Posicionamento e colocação sentado (RECOMENDADO, B,C)
Outros:
- Intervenções para comprometimento do campo visual, ou para comprometimento sensorial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)
- Acupuntura (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)
- Musicoterapia (NÃO MENCIONADO)
Referências:
1. Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet. 2011 14 mai; 377: 1681–92.
2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011 14 mai; 377: 1693–702.
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