Evidências na PEDro

Evidences on PEDro

Aproveito o comentário do colega Humberto Neto, do site O Guia do Fisioterapeuta, para adicionar algumas informações sobre a qualidade e quantidade das evidências publicadas na área da Fisioterapia.

Desde 2002 tem sido periodicamente mostrado o número de referências de estudos clínicos e revisões sistemáticas armazenados na base de dados PEDro (Physiotherapy Evidence Database) desde seu início, em 1999¹.

Observa-se na figura abaixo o crescente número de estudos clínicos randomizados e revisões sistemáticas arquivados nesta base de dados até 2002 (Figura 1 esq), bem como a qualidade média dos mesmos (Figura 1 dir).

Figura 1 – Esquerda: Número cumulativo de estudos clínicos e revisões sistemáticas na fisioterapia por ano. Direita: Freqüência da distribuição do Score PEDro para 2.297 estudos clínicos avaliados. Fonte: Moseley e cols, 2002¹.

Em 2008, a atualização destes números manteve a tendência de crescimento e a inclusão dos “Practice guidelines”, ou diretrizes de tratamento (Figura 2 esq), bem como se observou um leve incremento da qualidade dos mesmos (Figura 2 dir) ².

Figura 2 – Esquerda: Número cumulativo de estudos clínicos, revisões sistemáticas e diretrizes clínicas baseadas em evidências (até set de 2007). Direita: Freqüência da distribuição de Score PEDro para 9.475 estudos clínicos arquivados até set de 2007. Fonte: Maher et al, 2008².

Em 2009, Elkins e Ada mensuraram, de forma semelhante à demonstrada pelos estudos acima, a qualidade metodológica do todos os estudos clínicos (47) publicados no Jornal Australiano de Fisioterapia. Observaram que a maioria dos estudos tinham uma qualidade acima de 7/10³ (Figura 3 dir), enquanto que a nota que se destaca nos estudos arquivados na PEDro é 5/10 (Figura 3 esq) .

Figura 3 – Esquerda: Distribuição do resultado dos Score PEDro dos estudos clínicos arquivados na Base de dados PEDro entre 2005 e 2009 (n = 3508). Direita: Distribuição do Score PEDro dos artigos publicados no Jornal Australiano de Fisioterapia (n=47). Fonte: Elkins e Ada, 2009³.

No Brasil, destacamos a análise feita recentemente por Coury e Vilella e publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia. Elas demonstraram o crescimento do número de fisioterapeutas pesquisadores (doutores, em dez de 2009 = 573) e suas publicações ISI/JCR (1,99 publicações ao ano), bem acima da média nacional das demais áreas (1,44)⁴, reforçado por editorial em número subseqüente⁵ e release para a imprensa. Contraditoriamente ao crescimento de 900% no número de doutores em 10 anos, foi a área que recebeu menos apoio financeiro do CNPq por pesquisador (R$ 28,02 por pesquisador), um exemplo de resiliência .

Tudo isso vem corroborar que, no exterior e no Brasil, a quantidade e a qualidade das evidências em Fisioterapia está melhorando a cada ano. Várias hipóteses são aventadas, mas não podemos negar que, dessa forma, corremos atrás da comprovação de que o que fazemos no dia-a-dia, e faremos no futuro, de fato, é efetivo cientificamente (ou não!).

Referências:

1. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practice: A survey of the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Australian Journal of Physiotherapy 2002:48:43-9.

2. Maher CG, Moseley AM, Sherrington C, Elkins MR, Herbert RD. A Description of the trials, reviews, and practice guidelines indexed in the PEDro Database. Physical Therapy 2008:88(9):1068-77.

3. Elkins M, Ada L. Quality of trials in Australian Journal of Physiotherapy. Australian Journal of Physiotherapy 2009:55:233-4.

4. Coury HJCG, Vilella I. Perfil do pesquisador fisioterapeuta brasileiro. Revista Brasileira de Fisioterapia 2009:13(4):356-63.

5. Salvini TF. Estudo inédito sobre o pesquisador fisioterapeuta brasileiro. Revista Brasileira de Fisioterapia 2009:13(5):v-vi.

TENS para analgesia: Editorial

TENS for analgesia

Como já era de se esperar, magníficas ponderações foram feitas sobre algumas conclusões do artigo sobre a eficácia do TENS¹, comentado abaixo.

No mesmo número da Neurology® (Fator de impacto = 7,043), Binder e Baron² ponderam que a falta de evidências sobre determinado assunto não significa falta de efeito terapêutico.

Os autores acrescentaram um breve histórico e argumentos sobre a popularidade que o TENS tem na clínica de dor, e esclareceram que, “mesmo com a fraqueza das evidências em relação ao TENS, ele ainda representa uma valorosa alternativa para o tratamento das doenças neurológicas. Tendo em vista a favorável relação risco-benefício quando comparado com outros métodos de alívio da dor, o TENS se mantém como um valioso armamento na terapia da dor.”

Belas palavras!!! Complemento que, mesmo que evidências sejam levantadas acerca da não eficácia do TENS, penso que sua popularidade, na prática fisioterapêutica, o manterá em uso por muitos anos ainda.

Referência:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010:74(2):104-5.

2. Binder A, Baron R. Utility of transcutaneous electrical nerve stimulation in neurologic pain disorders. Neurology 2010:74:104-5.

Nintendo Wii como recurso fisioterapêutico

The use of Nintenso Wii how physiotherapeutic resourse

Desde 2008, vem ocorrendo um interesse crescente e utilização cada vez maior de recursos de realidade virtual como ferramenta de habilitação e reabilitação de funções corporais de pacientes dos serviços de fisioterapia ou multiprofissionais. As publicações na área são recentes¹ e subsídios científicos começaram e ser demonstrados, inicialmente em portadores de paralisia cerebral² (Fator de impacto = 2,19).

Mais recentemente, dois estudos sobre o assunto chamaram a atenção. O primeiro destaca os possíveis benefícios do treinamento do controle de tronco e melhora da postura de pacientes com paralisia cerebral, utilizando-se a plataforma de equilíbrio, que é adquirida junto com o videogame Wii, através de um estudo de dois casos³ (Fator de impacto = 4,475). O segundo estudo, mais interessante ainda, valida a plataforma de equilíbrio Wii como um possível recurso para avaliação do equilíbrio estático, de forma equivalente a plataforma de força e com a vantagem de ser barato, portátil e amplamente disponível⁴ (Fator de impacto = 2,743).

Tal validação nos motivou a iniciar a utilização deste recurso como alternativa a mais no tratamento de nossos pacientes, para disfunções neurofuncionais e traumato-ortopédicos. Além de ser uma alternativa motivadora e facilitadora de adesão ao tratamento, inova como ferramenta de obtenção dos objetivos funcionais através da realidade virtual.

Percebemos que o número de publicações a respeito vem crescendo e, acreditamos que as vantagens acima servirão como fatores para a popularização do videogame Wii como ferramenta fisioterapêutica, conforme reportagens nacionais (Veja jan/2010, jun/2009, video jan 2009).

Enquanto aguardamos para breve a comprovação da eficácia, efetividade, eficiência e segurança do recurso, experimentamos o Wii como um “plus” ao tratamento dos pacientes sob nossos cuidados.

Referências:

1. Coyne C. Video "Games" in the clinic: PTs report early results. PTMagazine 2008:May:23-8.

2. Deutsch JE, Borbely M, Filler J, Huhn K, Guarrera-Bowlby P. Use of a low-cost, commercially available gaming console (Wii) for rehabilitation of an adolescent with Cerebral Palsy. Physical Therapy 2008:88(10):1196-207.

3. Shih C-H, Shih C-T, Chiang M-S. A new standing posture detector to enable people with multiple disabilities to control environmental stimulation by changing their standing posture through a commercial Wii Balance Board. Research in Developmental Disabilities 2010:31:281-6.

4. Clark RA, Bryant AL, Pua Y, McCrory P, Bennell K, Hunt M. Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance. Gait & Posture 2009:xx(xx):xx-x In press.

Tratamento individualizado versus orientado para portadores de vertigem

Percebe-se, junto com a alta prevalência da queixa de vertigem na população em geral, a grande dificuldade em se resolver de forma efetiva o problema. Kao e colaboradores ¹ (Fator de impacto = 1,27) compararam uma estratégia de tratamento individualizada (3x/sem, por 30 min de exercícios na clínica) e um protocolo de exercícios domiciliares, com mesma freqüência, duração e intensidade.

Em suma, ambos os grupos melhoraram após dois meses nos dois grupos. Porém, indivíduos tratados com supervisão pelo fisioterapeuta obtiveram melhora significativa em todos as mensuração clínicas (Inventário das disfunções da vertigem [DHI], Indice dinâmico da marcha, Escala de Tinetti e Teste “Timed Get up and Go”), enquanto apenas Tinetti e DHI melhoraram de forma significativa nos pacientes que realizaram os exercícios em casa.

No entanto, metodologicamente, o estudo apresentou algumas fraquezas: 59 participantes foram divididos não randomicamente; 18 deles não completaram o estudo (30% de desistência); os grupos foram compostos por apenas 28 (68%) indivíduos tratados individualmente e 13 (32%) fizeram exercícios domiciliares. A alocação dos indivíduos estudados nos grupos foi por conveniência e não por processo de randomização. Não houve referência sobre cegamento do avaliador.

Esses detalhes limitaram a confiabilidade dos resultados, mas, aparentemente, refletem o que observamos na prática clínica, quando recebemos pacientes que já tentaram protocolos de exercícios para praticarem em casa e não obtiveram resultados satisfatórios.

Referência:

1. Kao C-L, Chen L-K, Chern C-M, Hsu L-C, Chen C-C, Hwang S-J. Rehabilitation outcome in home-based versus supervised exercise programs for chronically dizzy patients. Archives of Gerontology and Geriatrics 2009: In Press.

TENS para dor de origem neurológica

Um documento que poderá não ser novidade para alguns, provavelmente terá impacto bondástico para a prática de outros ao se verificar a revisão sistemática apoiada pela Academia Americana de Neurologia e publicada este mês na Neurology (Fator de impacto = 7,043) deste mês¹.

Com o objetivo de determinar a eficácia do TENS para o tratamento da dor nas doenças neurológicas, incluindo lombalgia, os autores, incluíram 11 estudos em inglês, de apenas duas bases de dados, e concluíram que há evidências conflitantes para utilizar TENS no tratamento de dor nas costas. Acrescentam que o TENS é provavelmente efetivo em reduzir a dor da neuropatia periférica diabética.

Ao final, não recomendam a utilização do TENS para o tratamento da dor lombar, e sim para neuropatia diabética.

Enquanto aguardamos a repercussão da publicação e uma possível reação de outros autores no cenário mundial, destacamos algumas fraquezas do estudo. Além de considerar uma abrangência restrita na busca dos estudos, estudos que compararam o TENS de alta freqüência com placebo não demonstraram diferença entre os grupos. No entanto, um dos estudos utilizou TENS com frequência modulada e observou redução significativa da dor lombar ao compará-lo com o tipo BURST e com o convencional.

A maioria das diretrizes atuais sobre o manejo da lombalgia incluem recursos eletrofototerápicos, terapia manual, entre outros recursos fisioterapêuticos. Tal publicação surge, não apenas para tentar desbancar um recurso fisioterapêutico amplamente utilizado, mas talvez até, como mote provocativo para a melhoria da prática clínica fisioterapêutica, bem como da pesquisa no campo. Veremos...

Referência:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010:74(2):104-5.

Prevenção de quedas

Mary Tinetti, a mesma autora da “Escala de equilíbrio de Tinetti”¹, publicou hoje, no JAMA (Fator de impacto = 31,718) uma excelente revisão das mais recentes evidências sobre quedas em idosos².

Grande destaque é dado para a tomada de decisão clínica baseada não apenas nas evidências, mas também através da perspectiva do paciente e familiares.

Como principais fatores de risco para quedas e comprometimento das atividades e participações, os autores destacam a ocorrência de quedas prévias; disfunções do equilíbrio, marcha e força muscular; e a polifarmácia.

Como principais métodos efetivos de intervenção, destacam a fisioterapia com exercícios, cirurgia para catarata e redução da medicação. Para prevenir fratura, vitamina D é a evidência mais forte.

Além disso, o artigo traz ótimas diretrizes para a avaliação, tratamento e acompanhamento do paciente em risco de queda. Ótima referência!

Referências:

1. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly paients. J Am Geriatr Soc 1986:34(2):119-26.

2. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: “It’s Always a Trade-off”. JAMA 2010:303(3):258-66.