Ferramentas de avaliação do risco de fratura

Fonte

Identificar e prevenir fatores de risco a saúde dos idosos são ações primordiais no estudo do envelhecimento, também chamada gerontologia. As quedas constituem um problema incipiente e com grande repercussão para o indivíduo, sua família e para a sociedade, que assume esta grande carga. As fraturas estão relacionadas com as quedas e à osteoporose. A triagem da osteoporose tem sido proposta como fator de prevenção de fraturas. Além da densitometria óssea, ou como complemento dela, vários instrumentos são propostos, inclusive pela Organização Mundial da Saúde, todos gratuitos e disponíveis on line.

Os recursos citados adiante não servem para avaliar o risco de queda, cujos instrumentos de triagem podem ser testes clínicos bastante simples, como o Teste de Levantar e andar cronometrado (Timed Get Up and GO Test, entre outros - veja publicações relacionadas aqui e aqui), mas para avaliar o risco de fratura em caso de queda por osteoporose/osteopenia. Sabemos que o exame de escolha é a densitometria óssea, nem sempre acessível a todos. Assim, alguns instrumentos podem auxiliar como ferramentas de rastreio ou para triagem para indicar a densitometira apenas pacientes com maior risco. Além disso, são propostas para direcionar o tratamento medicamentoso.

É fato que nem sempre se dispõem de um computador, quiçá uma conexão com a internet. Porém, no caso de existir pelo menos um computador, é possível utilizar apenas a planilha Chamada SAPORI, extremamente simples, útil e validada para a população brasileira. Serve para o rastreio de indivíduos mais predispostos a fraturas por osteoporose e indicar a densitometria de forma mais racional e precisa **.

Para mais informações importantes sobre o rastreio do risco de fraturas por osteoporose, acesse este artigo do BMJ, disponível aqui, artigo atual, de excelência, didático e esclarecedor. Caso haja limitação com a língua, utilize o tradutor do navegador Chrome, ou copie o atalho do artigo neste endereço aqui.

As ferramentas propostas neste artigo podem ser acessadas através dos links abaixo. Fique a vontade para incluir seu comentário sobre o assunto.

Ferramentas de avaliação do risco de fratura:
*FRAX (clique aqui), a ferramenta de avaliação do risco de fratura da Organização Mundial da Saúde pode ser usada por pessoas com idade entre 40-90 anos, com ou sem valores de densidade mineral óssea. OBS: Não validado para a população brasileira.
*QFracture (clique aqui) pode ser usado por pessoas com idades entre 30-85 anos de idade. Os valores de densidade mineral óssea não podem ser incorporados no algoritmo de risco.
**SAPORI. (acesse aqui) instrumento simples, útil e válido, em nosso meio, para identificação de mulheres, na pré, peri e pós-menopausa, com maior risco de osteoporose e fratura por fragilidade óssea denominado SAPORI – São Paulo Osteoporosis Risk Index.

OBS: Os instrumentos acima foram idealizados para serem utilizados por profissionais de saúde em serviço. Se você for leigo, por favor, peça orientações adequadas apenas ao profissional de saúde de sua confiança e que seja capacitado na área.
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Resumo da semana: Abordagem do idoso com distúrbio da marcha

A prevalência de distúrbios da marcha e quedas aumenta dramaticamente com a idade, mas estes problemas não são universais em idosos. Eles devem desencadear uma procura sistemática de estados funcionais ou de doença subjacentes, muitos dos quais podem ser tratados clinicamente, cirurgicamente, ou significativamente melhorados através de fisioterapia focada em treinamento de marcha e meios auxiliares para a deambulação, remoção de riscos de segurança no ambiente, e eliminação de polifarmácia. Enquanto distúrbios ortopédico, cardiovascular e doenças reumatológicas predominam na maioria dos distúrbios de marcha em idosos, o objetivo do artigo é apresentar uma abordagem para o diagnóstico e tratamento de uma ampla variedade de condições neurológicas que causam distúrbios da marcha em idosos.

Referência:

- Marshall FJ. Approach to the elderly patient with gait disturbance. Neurol Clin Pract. 2012 jun; 2 (2): 103-11.

Paralisia facial e fisioterapia atual

A paralisia de Bel, ou mais atualmente chamada de paralisia facial idiopática, é uma doença aguda do nervo facial que produz perda parcial ou total dos movimentos de um lado da face. A paralisia facial recupera-se espontaneamente sem qualquer tratamento na maioria das pessoas, mas não em todas.

Recursos fisioterapêuticos como exercícios faciais, biofeedback, laser, eletroterapia, massagem e termoterapia são comumente utilizados para acelerar a recuperação, melhorar a função motora da face, ou tratar as seqüelas dos indivíduos que não tiveram melhora espontânea.

Este mês a Biblioteca Cochrane (Fator de impacto 2010=6,186) traz a atualização da revisão sistemática sobre Fisioterapia na Paralisia facial idiopática (veja aqui), primeiramente publicada em 2008. 

Nesta atualização foram incluídos 12 estudos com 872 indivíduos, a maioria com alto risco de viés. Destes, quatro estudos avaliaram a eficácia de estimulação elétrica (313 participantes), outros três estudos avaliaram exercícios faciais (199 participantes) e outros cinco estudos combinaram diferentes formas de fisioterapia com acupuntura (360 participantes).

Principais evidências:

- Há evidencias de um único estudo de qualidade moderada de que os exercícios faciais são benéficos para os casos crônicos de paralisia facial (mais de nove meses após a paralisia);

- Há evidências de outro estudo de qualidade moderada que os exercícios faciais podem ajudar a reduzir sincinesia motora (uma seqüela da paralisia facial) e o tempo de melhora;

- Há dados insuficientes para se decidir se a eletroestimulação funciona, pois foram identificados estudos com alto risco de viés que tiveram resultados contraditórios;

- A mesma conclusão ocorreu com estudos que associaram acupuntura e recursos fisioterapêuticos como exercícios faciais e eletroterapia;

- Não foram encontrados estudos randomizados específicos com indivíduos com paralisia facial idiopática que avaliassem a eficácia dos demais recursos como o laser, biofeedback, estimulação com crioterapia, termoterapia, massagem, etc., e assim, não foi possível avaliar o risco e efetividade destes recursos.

Conclusões:

Os exercícios faciais parecem auxiliar na melhora da função facial, principalmente em pessoas com paralisia moderada e nos casos crônicos. Parece também que em casos agudos (com menos de três semanas), os exercícios faciais podem ajudara a reduzir o tempo de melhora. Porém esta evidência ainda é frágil, e mais estudos clínicos são necessários para melhores avaliações sobre os riscos e benefícios dos diversos recursos fisioterapêuticos.

Tratamento fisioterapêutico para o AVC: o estado da arte em 2011

Nos últimos meses, os periódicos que acompanhamos não têm fornecido trabalhos de grande significância para a Fisioterapia, mas neste final de semana, o Lancet divulgou o que podemos considerar um marco do estado da arte da Fisioterapia neurofuncional para o tratamento de pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral – AVC. Podemos dizer que a série de artigos sobre o assunto¹ é o que há de mais atual sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do AVC, baseado em evidências. Quem puder ler na íntegra, vale o sacrifício.

Destaque especial ao artigo intitulado Reabilitação do AVC² pois é uma ampla revisão sistemática (“overview of reviews”) sobre todos os recursos para a reabilitação do indivíduo que sofreu um AVC, descrevendo o que existe na literatura, seu grau de evidência, bem como a recomendação do uso, baseado em estudos de qualidade. Pela importância da reunião de evidências, podemos considerar um marco científico no assunto. Veja a seguir se estás up-to-date em sua prática diária e talvez tenha algumas surpresas sobre o que é o tratamento ideal para o seu paciente.

Tentamos fazer um esquema amigável com as principais recomendações, que devem servir como base para o atendimento de excelência do portador de seqüelas do AVC, para o ensino nas áreas de saúde responsáveis pelo atendimento destes pacientes, na estruturação de serviços especializados, elaboração de diretrizes e políticas próprias sobre o assunto, e na educação permanente dos profissionais envolvidos com tema.

O efeito do AVC nos indivíduos em termos de patologia (diagnóstico, doença), distúrbio (sinais e sintomas), limitações de atividades (incapacidade), e restrição da participação (limitações) são descritos conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).

A recuperação do AVC é discutida como heterogênea, mas trás ao debate a sugestão de alguns estudos coorte que a recuperação ou não das funções corporais e participações são preditivas já nos primeiros dias após o AVC. Veja outras postagens sobre isso aqui.

Os autores declaram que os benefícios do atendimento multidisciplinar no contexto das unidades de AVC já é bem reconhecido, quando há um algoritmo cíclico de avaliações, definição de objetivos, intervenção para atingir os objetivos e reavaliações, e que a reabilitação deve iniciar tão logo seja possível, preferencialmente através de uma abordagem intensiva.

Baseando-se no estudo acima, resumimos as evidencias sobre métodos de reabilitação complexos, realizados por serviços ou terapeutas, com recomendações segundo a simbologia abaixo.

CATEGORIAS DAS RECOMENDAÇÕES:

RECOMENDADO: Uso recomendado para uma proporção substancial de pacientes pós AVC.

USO EM SELECIONADOS: pode ser considerado em pacientes selecionados ou em específicas circunstâncias.

NÃO MENCIONADO: sem recomendações específicas.

NÃO RECOMENDADO: não recomendado para uso rotineiro (fora do contexto do estudo clínico original).

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:

A=Baseado em informação robusta de estudos clínicos randomizados e que é aplicável na população clínica alvo.

B= Baseado em informação menos robusta (estudos experimentais).

C= Consenso ou opinião de especialistas

Recursos benéfico ou provavelmente benéficos:

- Unidades multidisciplinares de AVC (com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, psicólogos, médicos e assistentes sociais, com reuniões regulares e trabalho coordenado), para melhora da independência (RECOMENDADO, A);

- Alta hospitalar precoce com atendimento multidisciplinar domiciliar para promover a independência (RECOMENDADO, A);

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD até um ano após o AVC (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação (clínicas, ambulatórios, hospital dia, atendimento por equipes de saúde) para melhorar AVD (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Terapia Ocupacional para melhorar AVD em domicílio (RECOMENDADO, A) ou em ambulatórios (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação de longa permanência para melhorar AVD (NÃO MENCIONADO ou USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

-   Fornecimento de informações para melhora da inteligência e independência (RECOMENDADO, A)

-   Fonoterapia para afasia e disfagia (RECOMENDADO, B)

-   Terapia cognitiva (TO ou psicólogo) para negligência espacial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD após um ano depois do AVC (USO EM SELECIONADOS, B, C);

-   Treinamento de cuidadores para melhora da independência e participação (NÃO MENCIONADO).

- Documentação formal do planejamento integrado para promover cuidados interdisciplinares coordenados e eficientes ao paciente, visando melhorar a independência (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B).

Recursos com efeito desconhecido:

-   Terapia cognitiva para déficit de atenção (B), de memória (C), apraxia motora (B, C) (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS);

-   Intervenção para desordens de percepção (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

-   Terapia ocupacional para distúrbio cognitivo (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

-   Atendimento domiciliar para melhora do membro superior (NÃO MENCIONADO);

-   Fonoterapia para apraxia de linguagem e disartria (RECOMENDADO, C);

-   Estabelecimento de objetivos específicos, mensuráveis e tempo dependentes para guiar o tratamento (NÃO MENCIONADO ou RECOMENDADO, C);

-   Terapia comportamental para incontinência urinária (RECOMENDADO, C)

-   Avaliação domiciliar pós alta (USO EM SELECIONADOS, C)

Agora resumimos as evidências para tratamentos específicos:

Recursos benéficos ou possivelmente benéficos:

Para membro superior

- Terapia por contenção induzida para disfunção do membro superior e melhora da função motora (USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Treinamento assistido por robô para membro superior (USO EM SELECIONADOS, A,B)

Para membro inferior

- Exercícios orientados por tarefas para andar (RECOMENDADO, A)

- Treinamento cardiorespiratório para nadir distancias (RECOMENDADO, A)

- Treinamento de tarefas repetidas para velocidade da marcha e transferências (RECOMENDADO, A, B)

- Treinamento em esteira velocidade dependente para velocidade da marcha e distância (uso selecionado, A, B)

- Terapia de alta intensidade para melhora da marcha (RECOMENDADO, B)

- Treinamento de marcha com assistência eletromecânica (USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

Para membro superior

- Treinamento bilateral para função motora do membro superior (NÃO MENCIONADO OU USO SELECIONADO, B)

- Prática mental para função do membro superior (USO EM  SELECIONADOS, B, C)

- Terapia de alta intensidade e Treinamento de tarefa repetida para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU RECOMENDADO, B)

- Estimulação elétrica para função motora (NÃO MENCIONADO, NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback eletromiográfico para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Terapia espelho para membro superior (ou inferior); Terapia por Contenção Induzida para função da mão (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Biofeedback eletromiográfico ou estimulação elétrica para função da mão (NÃO MENCIONADO ou NÃO RECOMENDADO, B)

- Robótica para função da mão (USO EM SELECIONADOS, B)

Para membro inferior:

- Pistas externas (auditivas) rítmicas para melhora da marcha (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback (força e posição) para equilíbrio e função do membro inferior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B);

- Plataforma móvel para equilíbrio ou função do membro inferior (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Treinamento em esteira e suporte de peso corporal para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Mobilização precoce para mobilidade (RECOMENDADO, B)

- Programas de fortalecimento para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Órteses de pé e tornozelo para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B)

- Estimulação elétrica functional (FES) para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B, C)

Outros:

- Abordagens terapêuticas específicas (Bobath, aprendizado motor, mixed) (ABORDAGENS NÃO RECOMENDADAS, A)

Recursos com efeito desconhecido:

Para membro superior

- Splint, orteses para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO, B,C)

Para membro inferior:

- Dispositivos de marcha para marcha (RECOMENDADOS, B,C)

- Intervenções para apraxia motora (NAÕ MENCIONADA)

- Posicionamento e colocação sentado (RECOMENDADO, B,C)

Outros:

- Intervenções para comprometimento do campo visual, ou para comprometimento sensorial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Acupuntura (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Musicoterapia (NÃO MENCIONADO)

Referências:

1. Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1681–92.

2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1693–702.

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Reabilitação vestibular melhora tontura, equilíbrio e mobilidade

Merece divulgação a atualização¹ da revisão sistemática Cochrane publicada inicialmente no final de 2007², cujo objetivo foi avaliar a efetividade da reabilitação vestibular em adultos com disfunção vestibular periférica unilateral. Esta disfunção pode ocorrer como resultado de uma doença, trauma ou pós-operatório, e é caracterizada por queixas de vertigem, distúrbios visuais, da marcha e do equilíbrio. O tratamento atual consiste em medicação, manobras fisioterapêuticas e exercícios, conhecidos coletivamente como reabilitação vestibular.


Pessoas com problemas vestibulares freqüentemente têm tontura e problemas de visão, equilíbrio e mobilidade. As disfunções vestibulares periféricas e unilaterais afetam o sistema vestibular de um lado, em sua porção periférica (fora do sistema nervoso central, no ouvido interno). Esta disfunção pode ser causada por: Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), neurite vestibular, labirintite, Doença de Ménière unilateral, problemas vestibulares pós-procedimentos cirúrgicos como labirintectomia ou remoção de neuroma do acústico. A reabilitação vestibular está sendo cada vez mais utilizada para tratar estes problemas, através de várias estratégias fisioterapêuticas. Alguns componentes da reabilitação vestibular objetivam: aprender a estimular os sintomas até dessensibilizar o sistema vestibular, aprender a coordenar os movimentos dos olhos e da cabeça, melhorar o equilíbrio e caminhada, aprender sobre a doença e como superá-la, ou ainda tornar-se mais ativo.


Após a atualização da revisão sistemática acima, foram encontraram 27 estudos randomizados (com 1668 participants) que investigaram o efeito da reabilitação vestibular neste grupo de patologias. Os estudos compararam os resultados obtidos com a reabilitação vestibular com os obtidos com medicação, "cuidados usuais", manobras passivas, grupos controles ou placebos, ou diferentes formas de reabilitação vestibular entre si. Foi possível agrupar os resultados de 4 estudos, que demonstraram que a reabilitação vestibular foi mais efetiva que controles ou placebos na melhora dos sintomas e na melhora da participação social. Três estudos demonstraram resultados favoráveis na melhora da marcha e outros estudos provaram benefícios para o equilíbrio, visão e atividades de vida diária.


A exceção foi para pessoas com VPPB, para as quais as manobras de reposição foram mais eficazes que exercícios de reabilitação vestibular para redução dos sintomas, principalmente em curto prazo. No entanto, outros estudos demonstraram que a combinação das manobras com os exercícios terapêuticos foi mais efetivos na melhora funcional em longo prazo. Não houve relatos de eventos adversos após a reabilitação vestibular, e os benefícios foram mantidos em seguimentos de 3-12 meses.


Assim, concluem os autores, há um crescente e consistente corpo de evidência para suportar o uso da reabilitação vestibular para pessoas com vertigem e perda funcional. Os estudos foram geralmente de qualidade moderada e alta e comprovaram que a reabilitação vestibular é segura e efetiva para tratar disfunções vestibulares periféricas. Há provas moderadas de que ela pode resolver os sintomas e melhorar a função em médio prazo, que para indivíduos com VPPB as manobra de reposição são mais efetivas em curto prazo, e que a combinação das duas estratégias promovem uma melhora funcional mais duradoura.


Estes achados devem embasar muitas diretrizes e recomendações clínicas. Um exemplo prático é o Manual de Otoneurologia³(detalhes aqui), distribuído gratuitamente aos associados pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, que recomenda a todos os otorrinolaringologistas do Brasil que Reabilitação Vestibular seja indicada para praticamente todas as disfunções vestibulares, centrais e periféricas, além do tratamento do risco de queda em idosos.

Referências:

1. Hillier SL, McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; (Issue 2).

2. Hillier SL, Hollohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; (Issue 4).

3. Ganança FF, Bottino MA, Greters ME, Ganança MM, Bittar RSM, editors. Manual de Otoneurologia. 1 ed. São Paulo: ABORL-CCF; 2010.


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Revisão sobre os tratamentos para articulação temporomandibular

Há tempos quero publicar os achados deste estudo¹, divulgado no ano passado no Journal of Oral Rehabilitation (FI= 1.483) que agrupou resultados de várias revisões sistemáticas sobre o tratamento das disfunções da articulação temporomandibular (ATM), incluindo tratamento fisioterapêutico, odontológico, cirúrgico e medicamentoso. Achei muito útil as informações apresentadas, pois desde a última palestra que assisti de um "entendido" no assunto, segundo ele, na época, não haviam evidências adequadas sobre a efetividade de nenhum recurso terapêutico, principalmente a fisioterapia.

Apud List e Axelsson (2010), estudos populacionais reportam que aproximadamente 10-15% dos adultos apresentam dor por disfunção temporomandibular, e 5% percebem necessidade de tratamento. Para sintetizar as evidências recentes sobre o tratamento da disfunção temporomandibular, os autores incluíram 30 revisões sistemáticas (23 qualitativas e 7 metanálises) que mensuraram a eficácia de: 1. Dispositivos oclusais e ajuste oclusal; 2. Fisioterapia (acupuntura, TENS, eletrotermofototerapia, exercícios e mobilização); 3. Tratamento farmacológico; 4. Cirurgia maxilofacial e da articulação temporomandibular; 5. Terapia comportamental e tratamento multimodal.

Eis os resultados:

1. Dispositivos oclusais e ajuste oclusal;

Algumas revisões sitemáticas concluíram que placas noturnas ("stabilisation splint") é propensa a permitir uma melhora a curto prazo quando comparada ao não tratamento, mas é inconclusiva se comparada com um placebo. Em curto prazo, essas placas noturnas foram tão efetivas para reduzir a dor quanto a fisioterapia, terapia comportamental e acupuntura. Há limitações para se saber o seu efeito em longo prazo. Alguns efeitos adversos foram relatados como dor dental e mudanças oclusais.

A efetividade de placas para bruxismo foi estudada em uma revisão, que não encontrou diferença ao comparar com um grupo não tratado, cujo principal justificativa foi o pequeno número da amostra (falta de poder estatístico). Ao se analisar o atrito dental relacionado com o bruxismo, foi evidenciado que a placa oclusal retarda o desgaste oclusal.

Não foi encontrada qualquer evidência de que o ajuste oclusal é mais ou menos efetivo que o placebo. Assim, as recomendações foram de restringir a utilização de ajustes oclusais para tratar a dor da disfunção temporomandibular, por ser um recurso irreversível (??).

2. Fisioterapia e Acupuntura

Acupuntura é melhor que não tratar e ao compará-la a outros tratamentos conservadores, porém mais estudos são necessários para reforçar esta idéia, devido à baixa qualidade dos estudos existentes. Efeitos colaterais e complicações foram raras e menores.

Da mesma forma, exercícios mandibulares ativos (3 revisões) e o treino/reeducação postural (2 revisões) é mais efetivo que não tratar para melhor a dor.

Não foram encontradas evidências suficientes sobre o risco ou benefício de recursos eletroterapêuticos com TENS, laser ou ultra-som, por exemplo.

3. Tratamento farmacológico;

Nenhuma conclusão pôde ser tirada sobre o uso de analgésicos, antidepressivos, diazepam, hialuronato e glicocorticóides. O tratamento farmacológico da disfunção temporomandibular é proposto baseado principalmente na comparação com outros distúrbios como dor nas costas e cefaléia tensional. Os autores alertam que os efeitos adversos, tóxicos e de dependência devem ser ponderados.

4. Cirurgia maxilofacial e da articulação temporomandibular;

Os tratamentos através de artroscopia, artrocentese e com fisioterapia foram comparáveis para reduzir a dor e melhorar a função. O índice de sucesso foi alto e equivalente para os três procedimentos. Porém o critério para seleção dos pacientes entre os procedimentos invasivos e conservadores foi diferenciado. Pacientes com sintomas refratários após seis meses de tratamento conservador foram selecionados para cirurgia, o que enviesou a análise acima, mas mantém uma importância clínica.

5. Terapia comportamental e tratamento multimodal.

Terapia comportamental através de educação, biofeedback, treinamento de relaxamento, manejo do stress e terapia cognitivo comportamental foi efetiva para tratar a dor. Os modos de tratamento foram combinados, o que dificultou a identificação do recurso com maior benefício.

Observou-se também que a maioria dos pacientes sem envolvimento psicológico se beneficiou de tratamentos mais simples, enquanto que pacientes com dor e problemas psicológicos maiores se beneficiaram mais de terapias combinadas.


Enfim, mesmo com as informações acima, na conclusão, os autores concluíram que há evidências do benefício de placas interoclusais, acupuntura, terapia comportamental, fisioterapia (exercícios mandibulares e treino postural) e medicação para aliviar a dor de pacientes com disfunção temporomandibular e que a fisioterapia com recursos eletroterapêuticos, procedimentos cirúrgicos e ajustes oclusais parecem não ter efeito, conforme as evidências atuais.

Comentário: O estudo, além de responder algumas dúvidas recentes sobre os recursos disponíveis para o tratamento desta disfunção extremamente comum na população, demonstra a relevância da fisioterapia, através de suas inúmeras técnicas e recursos terapêuticos, para o alívio sintomático, ou até mesmo controle dos sintomas incapacitantes da disfunção temporomandibular. Outro ponto forte do artigo é a ênfase que dá ao novo desenho de pesquisa, chamado "overview of reviews", que permite facilitar a aproximação ainda maior do clínico com as evidências disponíveis não apenas de uma revisão sistemática, mas de todas as existentes e possíveis de serem localizadas. Isso facilita e flexibiliza a interpretação clínica dos achados das pesquisas, aproxima o profissional da prática baseada em evidências, permite que os resultados sejam combinados com sua experiência do profissional na hora da tomada da decisão, sempre combinado com as expectativas do paciente, é claro.

Referência:

1. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. Journal of Oral Rehabilitation. 2010; 37: 430-51. Acesse o reumo aqui.
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Principais publicações de estudos clínicos em Fisioterapia

É pessoal, não é fácil tentar deixar o blog atualizado como ele merece. Nem sempre há tempo para isso, mas demanda há em demasia!

Pois desde novembro de 2010 que tento publicar esta postagem, que relata os achados do artigo de um colega brasileiro, Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa, publicado na Physical Therapy¹, que identificou os principais periódicos que publicam estudos clínicos de fisioterapia, de melhor qualidade e maiores fatores de impacto.

Para enumerar este ranking de periódicos de interesse para a prática baseada em evidências dos fisioterapeutas, os autores consideraram: o número de estudos clínicos publicados, a média da escala PEDro (escala que avalia a qualidade dos estudos clínicos) de todos os estudos; a média da escala PEDro dos últimos 10 anos (2000-2009), e o fator de impacto do periódico. E o resultados foi:

Conforme número de artigos publicados, periódicos específicos de fisioterapia ficaram em 8º lugar – Physical Therapy, 20º Journal of Physiotherapy e 22º Jounal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Os principais foram:

1. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (365 estudos);
   
2. Clinical Rehabilitation (247 estudos);
   
3. Spine (200 estudos);
   
4. British Medical Journal (190 estudos);
   
5. Chest (185 estudos).
   

Conforme a média da escala PEDro de todos os estudos:

1. Journal of Physiotherapy (média = 6,4/10);
   
2. JAMA (6,1);
   
3. Stroke (5,8);
   
4. Spine (5,7);
   
5. Clinical Rehabilitation (5,6).
   

Conforme a média da escala PEDro dos últimos 10 anos:

1. Journal of Physiotherapy (6,9/10);
   
2. JAMA (6,9);
   
3. Lancet (6,8);
   
4. BMJ (6,3);
   
5. Pain (6,3).
   

Conforme o fator de impacto (2008):

1. JAMA
   
2. Lancet
   
3. BMJ
   
4. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
   
5. Thorax
   

Perceba que, os jornais com maiores números de estudos clínicos foram diferentes dos que continham estudos de melhor qualidade. A maioria dos melhores artigos foram publicados em periódicos médicos. Destaque pode ser percebido pela periódico da Associação Australiana de Fisioterapia (Journal of Physiotherapy), por conter os estudos de melhor qualidade, além do Clinical Rehabilitation.

Entre suas conclusões, os autores sugerem que, fisioterapeutas que queiram manter-se atualizados lendo as melhores evidências disponíveis sobre os efeitos de intervenções fisioterapêuticas devem abrir seus horizontes para além de periódicos exclusivos de Fisioterapia, e alertam ainda que estudos de alta qualidade não são publicados, necessariamente, em periódicos de alto impacto.

Referência:

1. Costa LOP, Moseley AM, Sherrington C, Maher CG, Herbert RD, Elkins MR. Core journals that publish clinical trials of Physical Therapy interventions. Physical Therapy. 2010 Nov; 90 (11): 1631-40.

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A velocidade da marcha afeta a expectativa de vida?

É importante mensurar a velocidade da marcha em idosos? Qual a relevância clínica e epidemiológica de se saber como andam estes indivíduos? É possível intervir clinicamente se existirem achados consistentes? Para que saber isso?

Desta vez, outra metanálise¹ de estudos observacionais, publicada no JAMA (FI=28.899) analisou a relação entre a velocidade da marcha e a expectativa de vida. Os autores agruparam os resultados de 9 estudos, que somaram 34485 indivíduos acima de 65 anos e fortalecendo os achados da revisão comentado na postagem anterior (veja aqui),

O diferencial deste estudo está nos achados que relacionaram velocidade da marcha e expectativa de vida, apresentados em gráficos (não apresentado aqui por direto autoral), que "prevê" a expectativa de vida do paciente baseado em sua idade, sexo e velocidade da marcha. Foi prevista uma expectativa de vida média para uma velocidade de marcha em torno de 0,8 m/s. Velocidades superiores predizem expectativa de vida para além do mediano (acima de 1,2 m/s indica uma expectativa de vida excepcional), e vice-versa, mas pesquisas adicionais serão necessárias para definir melhor esta relação.

E qual é a importância clínica prática de se avaliar a velocidade da marcha?

- Triagem de baixo custo: identificar os idosos com alta probabilidade de viver menos de 5 ou 10 anos, e que poderiam ser alvos de intervenções preventivas, que requerem anos para se perceber o benefício.

- Modificação de fatores de risco: velocidades de marcha mais lenta do que 0,6 m/s indicam maior mortalidade. Nestes indivíduos, modificações dos fatores de risco a saúde funcional e sobrevivência poderiam ser considerados, bem como um exame mais minucioso nos sistemas neurológico, músculo-esquelético e cardiopulmonar.

- Estratificação de subgrupos e acompanhamento clínico: a identificação de idosos em situação de risco, como a caracterização de provável má saúde e função em pesquisas, como uma marcha de 0,5 m/s, ou ainda como um parâmetro de acompanhamento clínico ao longo do tempo, com um declínio indicando um novo problema de saúde que requer avaliação.

- Avaliação de risco para outras intervenções: a velocidade de marcha pode ser usada para estratificar os riscos de uma cirurgia ou quimioterapia.

- Avaliação de intervenções: As intervenções médicas, comportamentais e funcionais podem ser avaliadas pelo seu efeito na velocidade da marcha em ensaios clínicos. Tais experimentos poderiam avaliar se as intervenções que melhorem a velocidade de marcha levam a melhorias na função, saúde e longevidade.

No editorial, é feita a sugestão da velocidade da marcha com um sexto sinal vital (OBS: temperatura, freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória, dor e velocidade da marcha), e sugere que a avaliação da velocidade da marcha pode servir como uma ferramenta simples para se determinar quais pacientes necessitam uma abordagem geriátrica multidisciplinar, ao mesmo tempo em que pode ser considerada uma componente importante da avaliação geriátrica ampliada².

Várias propostas existem para se mensurar a velocidade da marcha. No artigo, a sugestão é que se mensure a tempo em que o idoso percorre uma distância de 4 metros, com marcha habitual, desprezando-se o primeiro e o último metro. Assim seriam necessários 6 metros para o teste. Ao final, divide-se o tempo dos 4 metros por quatro, sabendo-se a velocidade em metros /segundos (m/s). Sugiro ainda a leitura da postagem do colega Humberto Neto (acesse aqui) sobre o assunto.

Referências:

1. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 50-8. Resumo aqui.

2. Cesari M. Role of gait speed in the assessment of older patients. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 93-4.

Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte e incluído o link para acesso direto.

 

A capacidade funcional prevê mortalidade precoce

Evidências crescentes indicam que a capacidade física (capacidade de executar tarefas físicas diárias) prevê o futuro da saúde e mortalidade. Em uma revisão sistemática recentemente publicada no BMJ¹, os investigadores determinaram as associações entre as medidas objetivas simples das capacidades físicas com a mortalidade precoce, em idosos e demonstraram que a força de preensão, velocidade da marcha, levantar da cadeira e equilíbrio em pé são marcadores em idosos.

A maioria dos estudos encontrados na revisão sistemática envolveu pessoas com mais de 60 anos. O seguimento variou de 5 a 20 anos. Metanálise de 14 estudos que envolveram 53.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil de menor força de preensão tiveram 67% mais chances de morrer durante o acompanhamento do que pessoas no quartil mais alto. Metanálise de cinco estudos que envolveram 15.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil com velocidade de caminhada mais lenta, têm três vezes mais probabilidades de morrer durante o acompanhamento de pessoas no menor quartil. Metanálise de cinco estudos que envolveram 28.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil mais lento para levantar da cadeira tiveram probabilidade dobrada de morrer durante o acompanhamento. Todas as análises foram ajustadas para idade, sexo e tamanho do corpo.

Apesar de encontrados estudos heterogêneos, as medidas objetivas da capacidade física como a força de preensão manual, velocidade de caminhada, para levantar da cadeira e o equilíbrio em pé são capazes de prever a mortalidade precoce de idosos que vivem na comunidade. As vias pelas quais essas medidas estão associadas com a mortalidade não são claras, mas os resultados podem ser úteis para identificar idosos em risco de morte prematura.

Tais medidas fazem parte da propedêutica usual dos clínicos que atendem idosos, incluindo fisioterapeutas especializados neste tipo de cuidados. Vale lembrar que a abordagem fisioterapêutica especializada já está bem fundamentada para diminuir o risco de quedas, morbidade e mortalidade em idosos, principalmente através da reabilitação vestibular individualizada. No entanto, são necessários capacitação e treinamento adequado por parte do profissional que irá realizar o tratamento.

Fonte: Journal Watch General Medicine October 5, 2010

Referência:

1. Cooper R, Kuh D, Hardy R, all e. Objectively measured physical capability levels and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010; 314 (c4467): 1-12.Texto completo aqui.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Síndrome do túnel do carpo: efetividade da fisioterapia

Neste mês, um grupo de pesquisa holandês publicou no Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (FI=2.184) duas grandes revisões sistemáticas sobre a efetividade do tratamento cirúrgico e não cirúrgico para a Síndrome do túnel do carpo^{1, 2}, dividido em dois artigos. O texto com os resultados dos recursos não cirúrgicos se destaca pela quantidade de informação e pela abrangência dada as inúmeras propostas de tratamento já estudadas sobre o assunto, desde imobilizadores, tipos de teclado, incluindo diferentes modalidades fisioterapêuticas.

Muitas dúvidas podem surgir ao se conduzir o tratamento fisioterapêutico de um indivíduo com Síndrome do Túnel do Carpo e uma coletânea do que diz a literatura sobre o assunto nos ajuda a ter algumas diretrizes que podem nos subsidiar mais claramente. Vale ressaltar que, á seguir, será apresentado o atual “estado da arte” sobre o assunto. Estas recomendações, no entanto, podem mudar se ocorrerem avanços nas pesquisas dos temas apresentados. Seguem os principais resultados do estudo, seguido da força de evidência conforme a seguinte escala do nível de evidência:

1. Evidência forte de efetividade: achados positivos e consistentes (mais de 75% de significância) em múltiplos estudos clínicos de alta qualidade.

2. Evidência moderada: achados positivos consistentes (significante) de múltiplos estudos clínicos de qualidade baixa ou de um estudo clínico de alta qualidade.

3. Evidência limitada: achado positivo (significante) de um estudo clínico de baixa qualidade.

4. Evidência conflitante: achados de estudos clínicos com menos de 75% de consistência (significância).

OBS: ao se afirmar que não há evidência significa que estudos de boa qualidade não demonstraram diferenças significantes.

Tala ou imobilização para o punho/mão

- Uma atadura noturna na mão (“brace”) é mais efetivo do que não fazer nada (evidência moderada em curto prazo - 2 semanas - e limitada em médio prazo).

- Tala em posição neutra é mais efetiva que a que mantém o punho em extensão de 20° em curto prazo/2 sem (evidência limitada).

- Usar tala em tempo integral não parece acrescentar benefício a usá-la somente à noite, bem como não há provas de que haja mais benefício ao se comparar o uso de tala isolado com a atadura da mão (“brace”) à noite, nem ao associar a tala com aplicações de laser, ou com exercícios de yoga, em curto prazo.

- Corticosteróide oral é mais efetivo que a tala de punho em curto prazo (evidência moderada)

Ultra-som

- Não há evidências de que o ultra-som seja mais efetivo do que o placebo em curto prazo (2 semanas), mas sim após 7 semanas (evidência moderada).

- Não há evidências de diferenças entre a intensidades de 1,5W/cm² quando comparado com 0,8W/cm² em curto prazo, assim como ao se utilizar freqüências de 1 e 3 MHz.

- O ultra-som é mais efetivo do que o laser em curto prazo (evidência moderada).

Laser

Não há evidências de que o laser seja efetivo ao se comparar com o placebo em curto prazo.

Mobilizações e terapia manual

Mobilização dos ossos do carpo é mais efetiva do que não tratar em curto prazo (evidência limitada). Não houve diferença entre a efetividade da mobilização dos ossos do carpo comparado a mobilização neurodinâmica, em curto prazo; entre a técnica neurodinâmica + tala, comparado com terapia placebo + tala em curto prazo; ou da mobilização de tecidos moles assistida por instrumento (Graston??) + exercícios domiciliares comparada a mobilização de tecidos moles + exercícios domiciliares em médio prazo.

Não há evidência de efetividade da quiropraxia (“thrusts” manuais, massagem miofacial, ultra-som e tala noturna) comparada com tratamento medicamentoso (ibuprofeno) e tala em médio prazo (13 semanas).

Teclados ergonômicos

Teclado ergonômico é mais efetivo que o teclado padrão em 3 meses (evidência moderada), porém não em 6 meses (evidência limitada). Teclados na Apple® e da Microsoft® são mais efetivos que teclados normais em 6 meses (evidência limitada).

Campos magnéticos

Há moderada evidência de efetividade do campo magnético dinâmico (“dynamic magnetic field therapy”) após 2 meses.

Acupuntura

Não há evidências da efetividade da acupuntura com laser em curto prazo (3 sem), ou da acupuntura comparada com corticosteróides em curto prazo (4 sem).

Massagem

Massagem direcionada é mais efetiva que a massagem geral e sessões de massagem de 15 min., 1x/sem associada a auto-massagem diária é mais efetiva que não tratar em curto prazo (evidência limitada).

Compressa quente

Compressa quente é mais efetiva que placebo oral em curto prazo (3 dias de seguimento), porém ventosas (“cupping therapy”) é mais efetivo do que bolsa quente em 7 dias de seguimento (evidência moderada).

Iontoforese

Não há evidência de efetividade da iontoforese de dexametasona ao se comparar com placebo em médio e longo prazo (3 e 6 meses).

Exercícios de deslizamento do tendão e do nervo (“Tendon and Nerve Gliding Exercises”):

Há evidência limitada de que o uso integral de tala (dia e noite) por 6 sem + programa de exercícios + tala noturna por 4 sem + exercícios é mais efetivo que o mesmo tratamento sem os exercícios em curto prazo.

Exercícios neurodinâmicos adicionados ao tratamento padrão (tala noturna+durante atividades pesadas)+exercícios de deslizamento do tendão é mais efetivo que o tratamento padrão (tala) em médio prazo (evidência limitada). Não há evidência de superioridade de efeito entre os tratamentos com: 1. tala+exercícios; 2. tala+ultra-som; 3. tala mais exercícios+ultra-som em curto prazo.

Enfim, as evidências atualmente disponíveis indicam o benefício do ultra-som e do que entendemos ser equipamentos de ondas-curtas pulsado (??), descrito como “campos magnéticos dinâmicos”.  A tala noturna aparentemente ajuda tanto quanto a tala pelo dia todo, sendo sugerido seu uso apenas a noite. Teclados ergonômicos trazem mais benefícios. Massagem local e ventosa parece auxiliar no tratamento.

Vale salientar que as escolhas no mundo real do cotidiano clínico baseiam-se também nos recursos disponíveis, experiência e crenças do profissional e do paciente e vivências de ambos, o que pode variar as escolhas apontadas acima. Destacamos também que os estudos de baixa qualidade metodológica possuem grande risco de viés. Assim, outros estudos, com melhor qualidade, poderão confirmar ou refutar algumas das recomendações acima. 

Referências:

1. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, Middelkoop Mv, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments – a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jul;91:981-1003.

2. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, Middelkoop Mv, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of surgical treatments – a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:1005-24.

OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Cuidadores na Web - Segunda palestra

Nesta segunda-feira, dia 28/06/10, às 21 horas, ocorrerá a segunda palestra do programa CUIDADORES NA WEB (clique aqui). Para participe ON LINE AO VIVO!!!! Para fazer sua inscrição, basta clicar aqui.

Totalmente gratuito, neste primeiro será tratado o tema Tratamento da Doença de Alzheimer.

Os próximos são:
3. O papel do cuidador – 10/08/2010
4. Equipe multiprofissional – 17/08/2010
5. Cuidando do cuidador – 09/11/2010

A Associação Brasileira de Alzheimer e doenças Similares (ABRAz), promotora do evento, solicita apoio e presença de vocês, cuidadores e profissionais envolvidos com o cuidado aos portadores da doença.

"Estejam on-line durante a apresentação e discussão do tema, que será ao vivo. Cadastrem-se e enviem suas duvidas, perguntas e e-mails para o programa, durante a sua apresentação.Entrem neste endereço para verem como funcionará. Até lá!!!!!" - ABRAz.

Fonte: ABRAz - Associação Brasileira de Alzheimer e de Doenças Similares

Fisioterapia para prevenir quedas

Physiotherapy to fall prevention

Fonte aqui

A queda do idoso é considerada, atualmente, um sério problema de saúde pública mundial, (incluindo, sim, o Brasil!). Abordagens multidisciplinares com fisioterapia ganharam destaque nos últimos anos como recursos efetivos e eficientes e são cada vez mais recomendadas em diretrizes clínicas. Recentemente, novas evidências foram demonstradas. Tais dados podem justificar a abertura de espaços de tratamento individualizado ou em grupo na comunidade para atuação fisioterapêutica.

A queda do idoso tem forte relação com fraturas, principalmente de fêmur. Atualmente, todos os municípios brasileiros são monitorados anualmente quanto ao número de fraturas de fêmur ocorridas. Este número é considerado como um dos mais importantes indicadores da saúde pública nos municípios brasileiros, tornando a prevenção de quedas uma prioridade no Sistema Único de Saúde (SUS), não apenas pelo alto custo que significa para o sistema e a sociedade, mas também pelas limitações que impõem ao sujeito que cai e sua família.

Estratégias para se prevenir quedas nos idosos são urgentes e devem começar a disseminar em todos os municípios brasileiros nos próximos anos. Tendo em vista este alto impacto social,  cada vez mais são propostas estratégias para um manejo mais eficaz e eficiente possível deste grande problema.

No mês de maio, O BMJ _{(FI = 12,827)} publicou um estudo clínico interessante, sugerindo que uma estratégia de reabilitação integrada (fisioterapia, terapia ocupacional e enfermagem) seria capaz de reduzir o índice de quedas ao longo de um ano se comparado aos cuidados usuais¹.

Foi proposto um programa de intervenção multifatorial, que iniciava com atendimentos no domicilio e continuava com sessões ambulatoriais se indicado. Em domicílio os fisioterapeutas realizavam treinamento de força muscular e equilíbrio (pelo menos 6 sessões), os terapeutas ocupacionais avaliavam os riscos domésticos e propunham modificações do ambiente (corrimãos, suportes, tapetes, iluminação e treinamento para levantar-se do chão),  e os enfermeiros revisavam a medicação e a pressão arterial. Quando necessário os pacientes eram encaminhados para revisão médica ou assistência social.

No ambulatório, foram realizadas até 12 sessões em grupo para prevenção de quedas, 2x/sem, por 2 horas. Uma hora de exercícios de fortalecimento e treino de equilíbrio (fisioterapia) e uma hora de atividades funcionais e educativas (terapia ocupacional). As sessões aboradvam também aspectos nutricionais, caminhadas, estratégias para melhorar AVD, riscos, equipamentos, calçados e como levantar-se do chão. Pacientes alocados no grupo controle foram orientados para procurar os serviços da rede social e de saúde usual.

O desfecho primário da pesquisa era o número de quedas no período de um ano. Havia outros desfechos secundários dos aspectos funcionais e qualidade de vida. Foram randomizados 204 indivíduos (102 em cada grupo), avaliados de forma cega no início e no final do acompanhamento, analisados por intenção de tratar.

Dos 98 participantes que terminaram o acompanhamento, apenas 19 (20%) realizaram as sessões em grupo no ambulatorio após os atendimentos domiciliares. Os demais, foram atendidos só em casa, sendo realizadas, em média, 9.9 (SD 8.8) sessões, totalizando 490 minutos de atendimento individualizado. Em média foram realizadas 8 sessões de fortalecimento muscular e 7,5 de treino de equilíbrio, e 13,5 de atividades funcionais.

Com esta proposta, a média de incidência de queda no grupo intervenção foi de 3,46 por pessoa por ano, enquanto no grupo controle foi de 7,68. Além disso, o indice de Barthel, questionário de Nottingham de AVD, o número de internações hospitalares com fratura e atendimentos de emergência por ambulância foram significativamente melhores no grupo intervenção. O tempo médio entre a randomização e a primeira queda foi de 21 dias no grupo controle comparado a 166 no grupo intervenção.

Resumindo, segundo os autores, um serviço de reabilitação voltado para a prevenção de quedas na comunidade para pessoas acima de 60 anos está associado a uma redução no índice de quedas de 55% no ano subseqüente. Este índice ficou acima dos 25% constatado pela revisão Cochrane sobre o assunto, que analisou 111 estudos clínicos com 55.303 participantes². Segundo esta revisão, programas de exercícios voltados para o fortalecimento, equilíbrio, flexibilidade e resistência muscular, realizados individualmente ou em grupo, reduzem o risco de quedas e o número de idosos que vivem na comunidade que caem. Citam ainda: ajuste da medicação (ansiolíticos, remédios para dormir e antidepressivos), adequação do ambiente, cirurgia de catarata e marca-passo quando indicados como recursos efetivos.

Este estudo reforça a importância dos exercícios orientados por profissionais especializados, e demonstra a relevância de constituição de serviços multiprofissionais direcionados a prevenção de quedas e melhora da capacidade funcional de idosos em risco. Além de apontar um caminho importante para os tomadores de decisões, dá subsídios para elaboração de projetos direcionados a melhora dos indicadores de saúde dos municípios, estados e federação.

Fica a idéia e alguns links de vídeos sobre a campanha de prevenção de quedas em SP!

Campanha tentar prevenir quedas de idosos - Jornal Bom dia São Paulo (23/06/2010) 
Queda já é a 6ª maior causa de mortes entre idosos no estado - Jornal  SPTV 1ª edição (23/06/2010)

Referências:

1. Logan PA, Coupland CAC, Gladman JRF, Sahota O, Stoner-Hobbs V, Robertso K, et al. Community falls prevention for people who call an emergency ambulance after a fall: randomised controlled trial. BMJ. 2010 On line first, 15 may;340(c2102):1-7.

2. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(Issue 2).
OBS: Permitido cópia desde que citada a fonte adequadamente.