Revisão sobre os tratamentos para articulação temporomandibular

Há tempos quero publicar os achados deste estudo¹, divulgado no ano passado no Journal of Oral Rehabilitation (FI= 1.483) que agrupou resultados de várias revisões sistemáticas sobre o tratamento das disfunções da articulação temporomandibular (ATM), incluindo tratamento fisioterapêutico, odontológico, cirúrgico e medicamentoso. Achei muito útil as informações apresentadas, pois desde a última palestra que assisti de um "entendido" no assunto, segundo ele, na época, não haviam evidências adequadas sobre a efetividade de nenhum recurso terapêutico, principalmente a fisioterapia.

Apud List e Axelsson (2010), estudos populacionais reportam que aproximadamente 10-15% dos adultos apresentam dor por disfunção temporomandibular, e 5% percebem necessidade de tratamento. Para sintetizar as evidências recentes sobre o tratamento da disfunção temporomandibular, os autores incluíram 30 revisões sistemáticas (23 qualitativas e 7 metanálises) que mensuraram a eficácia de: 1. Dispositivos oclusais e ajuste oclusal; 2. Fisioterapia (acupuntura, TENS, eletrotermofototerapia, exercícios e mobilização); 3. Tratamento farmacológico; 4. Cirurgia maxilofacial e da articulação temporomandibular; 5. Terapia comportamental e tratamento multimodal.

Eis os resultados:

1. Dispositivos oclusais e ajuste oclusal;

Algumas revisões sitemáticas concluíram que placas noturnas ("stabilisation splint") é propensa a permitir uma melhora a curto prazo quando comparada ao não tratamento, mas é inconclusiva se comparada com um placebo. Em curto prazo, essas placas noturnas foram tão efetivas para reduzir a dor quanto a fisioterapia, terapia comportamental e acupuntura. Há limitações para se saber o seu efeito em longo prazo. Alguns efeitos adversos foram relatados como dor dental e mudanças oclusais.

A efetividade de placas para bruxismo foi estudada em uma revisão, que não encontrou diferença ao comparar com um grupo não tratado, cujo principal justificativa foi o pequeno número da amostra (falta de poder estatístico). Ao se analisar o atrito dental relacionado com o bruxismo, foi evidenciado que a placa oclusal retarda o desgaste oclusal.

Não foi encontrada qualquer evidência de que o ajuste oclusal é mais ou menos efetivo que o placebo. Assim, as recomendações foram de restringir a utilização de ajustes oclusais para tratar a dor da disfunção temporomandibular, por ser um recurso irreversível (??).

2. Fisioterapia e Acupuntura

Acupuntura é melhor que não tratar e ao compará-la a outros tratamentos conservadores, porém mais estudos são necessários para reforçar esta idéia, devido à baixa qualidade dos estudos existentes. Efeitos colaterais e complicações foram raras e menores.

Da mesma forma, exercícios mandibulares ativos (3 revisões) e o treino/reeducação postural (2 revisões) é mais efetivo que não tratar para melhor a dor.

Não foram encontradas evidências suficientes sobre o risco ou benefício de recursos eletroterapêuticos com TENS, laser ou ultra-som, por exemplo.

3. Tratamento farmacológico;

Nenhuma conclusão pôde ser tirada sobre o uso de analgésicos, antidepressivos, diazepam, hialuronato e glicocorticóides. O tratamento farmacológico da disfunção temporomandibular é proposto baseado principalmente na comparação com outros distúrbios como dor nas costas e cefaléia tensional. Os autores alertam que os efeitos adversos, tóxicos e de dependência devem ser ponderados.

4. Cirurgia maxilofacial e da articulação temporomandibular;

Os tratamentos através de artroscopia, artrocentese e com fisioterapia foram comparáveis para reduzir a dor e melhorar a função. O índice de sucesso foi alto e equivalente para os três procedimentos. Porém o critério para seleção dos pacientes entre os procedimentos invasivos e conservadores foi diferenciado. Pacientes com sintomas refratários após seis meses de tratamento conservador foram selecionados para cirurgia, o que enviesou a análise acima, mas mantém uma importância clínica.

5. Terapia comportamental e tratamento multimodal.

Terapia comportamental através de educação, biofeedback, treinamento de relaxamento, manejo do stress e terapia cognitivo comportamental foi efetiva para tratar a dor. Os modos de tratamento foram combinados, o que dificultou a identificação do recurso com maior benefício.

Observou-se também que a maioria dos pacientes sem envolvimento psicológico se beneficiou de tratamentos mais simples, enquanto que pacientes com dor e problemas psicológicos maiores se beneficiaram mais de terapias combinadas.


Enfim, mesmo com as informações acima, na conclusão, os autores concluíram que há evidências do benefício de placas interoclusais, acupuntura, terapia comportamental, fisioterapia (exercícios mandibulares e treino postural) e medicação para aliviar a dor de pacientes com disfunção temporomandibular e que a fisioterapia com recursos eletroterapêuticos, procedimentos cirúrgicos e ajustes oclusais parecem não ter efeito, conforme as evidências atuais.

Comentário: O estudo, além de responder algumas dúvidas recentes sobre os recursos disponíveis para o tratamento desta disfunção extremamente comum na população, demonstra a relevância da fisioterapia, através de suas inúmeras técnicas e recursos terapêuticos, para o alívio sintomático, ou até mesmo controle dos sintomas incapacitantes da disfunção temporomandibular. Outro ponto forte do artigo é a ênfase que dá ao novo desenho de pesquisa, chamado "overview of reviews", que permite facilitar a aproximação ainda maior do clínico com as evidências disponíveis não apenas de uma revisão sistemática, mas de todas as existentes e possíveis de serem localizadas. Isso facilita e flexibiliza a interpretação clínica dos achados das pesquisas, aproxima o profissional da prática baseada em evidências, permite que os resultados sejam combinados com sua experiência do profissional na hora da tomada da decisão, sempre combinado com as expectativas do paciente, é claro.

Referência:

1. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. Journal of Oral Rehabilitation. 2010; 37: 430-51. Acesse o reumo aqui.
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