Diretrizes para indivíduos com dor crônica

Guideline to people with chronic pain

Esta semana (dia 22) o The Lancet (Fator de impacto = 24,409) publicou comentários em seu editorial¹, dando boas vindas a recente atualização das diretrizes de tratamento de portadores de dor crônica não ligada ao câncer, da Associação Americana de Anestesiologia².

Segundo o editorial, a dor crônica afeta 15% da população, e apesar da pesada carga social, os resultado terapêutico tende a ser decepcionante e raramente são geridos por especialistas. Acrescenta que desde a primeira versão de 1997, poucas opções terapêuticas mudaram ou evoluíram, mas as atitudes mudaram profundamente.

O editorial expressou assim as principais mudanças acorridas nos últimos anos: “Hoje a dor é considerada um fenômeno biopsicossocial complexo que requer uma abordagem estruturada e individualizada para entender o efeito da dor sobre a função e qualidade de vida” e cita que “o tratamento é multimodal e multidisciplinar, com ênfase no alívio dos sintomas ao invés de sua causa, cujos objetivos devem ser os melhores possíveis, com menores efeitos colaterais, promover a reinserção social e redução da dependência de sistemas de saúde”. BRAVO!!!

Porém critica recomendações de alguns recursos terapêuticos mesmo com poucas provas de eficácia, e de outros recursos com aparente ineficácia. O editorial, infelizmente, não aponta diretamente quais recomendações está criticando.

Ao se analisar o documento original (aqui) no “Anesthesiology (Fator de Impacto:  5.124), percebe-se que as recomendações foram extraídas, além da literatura científica, também da opinião dos especialistas e consensos realizados pela associação, o que dá margem a este tipo de crítica, mas permite uma leitura mais clínica e uma validade mais prática do documento, uma vez que, na vida real, nem tudo é baseado em evidências, não é mesmo?

A seguir, listo algumas recomendações do documento relacionadas ao tratamento fisioterapêutico e complemento com algumas considerações gerais.

·         Acupuntura é considerada um adjuvante a terapia convencional, e pode ser utilizada desde que paralelamente aos medicamentos, fisioterapia e exercícios no tratamento da lombalgia inespecífica.

·         Estimulação elétrica transcutânea (TENS) deve ser usada como parte de uma abordagem multimodal para pacientes com dor lombar crônica. Pode ser usada para outras condições como dor cervical e dor de membro fantasma.

·         Atividades corporais como os exercícios terapêuticos e exercícios em academias devem ser utilizados para pacientes com dor lombar crônica e devem ser considerados para outras condições dolorosas crônicas.

·         Terapia cognitivo comportamental, biofeedback e relaxamento podem ser consideradas para indivíduos com dor lombar. Psicoterapia, terapia de grupo e aconselhamento podem ser consideradas em casos de dor crônica.

·         Drogas (anti-inflamatórios, analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos), bloqueios, técnica ablativas (química, térmica ou por radiofreqüência), anestésicos  e drogas intratecais também são citadas e têm suas indicações e não recomendações. Injeções em pontos gatilhos podem ser consideradas para pacientes com dor miofacial. Toxina botulínica não deve ser usada rotineiramente para dor miofacial e é recomendada apenas para síndrome do piriforme.

Percebe-se o reconhecimento de recursos fisioterapêuticos tradicionais no tratamento das disfunções relacionadas à dor crônica, embasando-nos ainda mais em nossa prática diária baseada em evidências.

Referências:

1. Editorial: Towards better control of chronic pain. The Lancet. 2010 22 may;375(9728):1754.

2.  American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2010 Apr;112(4):810-33.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

A vertigem cardiogênica é mais freqüente que se pensa

Dizziness is heart-related more often than not

Um novo estudo publicado esta semana no Annals of Family Medicine   (FI = 3.541)¹ mostra que as doenças cardiovasculares são a causa mais comum de vertigem nos idosos atendidos na clínica geral, contrariamente a outros estudos feitos em serviços secundários ou terciários que mostraram que a causa mais comum de vertigem é a disfunções do sistema vestibular no ouvido interno.

Os autores realizaram um estudo com 417 idosos (65-95 anos), através da Universidade de Amsterdã, na Holanda. Os pacientes foram avaliados de forma padronizada por um médico de família, um geriatra, um médico do lar de idosos ao procurar atendimento por queixa da vertigem.

A pré-síncope (tonturas quando de pé causada por hipotensão) foi identificada em 69% dos pacientes. Embora 44% dos pacientes tinham mais de um tipo de tontura, o grupo identificou as doenças cardiovasculares como a causa mais comum de tontura (57%), seguido pela doença vestibular periférica (14%) e doenças psiquiátricas (10%). Tontura como efeitos adversos de drogas foi encontrada em 23% dos pacientes, um percentual expressivo ao se comparar com outros estudos. 

A investigação sistemática da tontura de um paciente pode identificar fatores contribuintes que podem ser tratados, como efeitos adversos de drogas, que podem ser resolvidos ajustando a medicação, problemas de estabilidade, que podem ser atenuados com fisioterapia e treino de equilíbrio, ou talvez a correção da visão, explicam os autores. "Uma abordagem que considera múltiplas causas da tontura em idosos pode, se não resolver o problema de tontura, conduzir a uma redução clinicamente relevante de deficiências que contribuem para a tontura", concluem Maarsingh e colaboradores¹.

Referência:

1. Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, Weert HCv, Windt DAvd, Riet Gt, et al. Causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care. Annals of Family Medicine. 2010 May;8(3):196-205.

 Fonte (modificado de): http://www.medscape.com/viewarticle/721660

Acupuntura: a tradição antiga encontra a ciência moderna

Acupuncture: ancient tradition meets modern science

Dado que é um tratamento relativamente seguro e amplamente executado, a questão se a acupuntura é ou não um tratamento de saúde eficaz, portanto, é altamente relevante. É por isso que os grupos de pesquisa da Colaboração Cochrane têm preparado várias revisões sistemáticas que avaliam a eficácia da acupuntura para problemas de saúde.

O grupo Cochrane de Medicina Complementar  apóia e promove a produção de Revisões Cochrane de acupuntura, e, nesta semana, ajudou a preparar uma coleção especial, com mais de 25 assuntos já publicados na Biblioteca Cochrane, como mostrado abaixo (ou aqui, no original).

Lamentavelmente, nesta listagem, não há a conclusão dos autores sobre a efetividade dos recursos, ou seja, o estado atual das evidências para aquela abordagem, mas já serve como guia para vislumbrar a riqueza de possibilidades oferecidas pela técnica. Os estudos podem ser acessados na íntegra através da Bireme.

Mesmo não sendo acunputurista, sempre fui simpatizante da filosofia do tratamento.

Seguem os links com o recurso de tradução para o português.

Asma

Acupuntura para asma crônica

Olhos e visão

Acupuntura para glaucoma

Doenças gastrointestinais

Acupuntura para o tratamento da síndrome do intestino irritável

Dor de cabeça

Acupuntura para profilaxia da enxaqueca

Acupuntura para cefaléia do tipo tensão

Saúde Mental

Acupuntura para a depressão

Acupuntura para a esquizofrenia

Lesões músculo-esqueléticas (incluindo artrite)

Acupuntura para doenças da garganta

Acupuntura e agulhamento seco para dor lombar

Acupuntura para dor lateral do cotovelo

Acupuntura para dor no ombro

Acupuntura para osteoartrite articulações periféricas

Acupuntura e eletroacupuntura para o tratamento da artrite reumatóide

Náuseas e vômitos

Pontos de acupuntura para estimulação induzida por quimioterapia náuseas ou vómitos

A estimulação do ponto P6 acupuntura pulso para prevenir náuseas e vômitos

Doenças neurológicas (incluindo acidente vascular cerebral)

Acupuntura para paralisia de Bell

Acupuntura para a epilepsia

Acupuntura para síndrome das pernas inquietas

Acupuntura para a demência vascular

Acupuntura para a reabilitação do derrame

Acupuntura para disfagia na fase aguda do AVC

Acupunctura para AVC agudo

Distúrbios do sono

Acupuntura para insônia

Tabagismo e dependência de drogas

Acupuntura e intervenções relacionadas com a cessação do tabagismo

Auricular acupuntura para dependência de cocaína

Saúde da Mulher

Concepção assistida e Acupuntura

Acupuntura para indução do parto

Acupuntura para fibróides uterinos

Mais dados sobre efetividade da acupuntura neste blog. 

Pesquisa sobre Wii

WII research

Após a última postagem sobre o assunto (ver aqui), nos mantivemos vigilantes sobre a utilização de realidade virtual através do Nintendo WII® como recurso fisioterapêutico e na busca contínua por mais demonstrações sobre e efetividade do mesmo, e encontramos o site Wii-Habilitation (link) trazendo inúmeros recursos sobre o assunto, dentre eles algumas referências.

Foi através deste site que pudemos encontrar uma revisão sistemática de Portugal (Faculdade de Medicina Universidade do Porto), pelo jeito ainda não publicada em periódicos regulares, mas merecedora de atenção ( link ).

Os autores encontraram 8 estudos, quase todos estudos de casos ou series de casos. Apenas dois deles comparavam o gasto energético de adultos e crianças durante várias atividades, incluindo a utilização da plataforma WII. Ambos demonstraram um grande gasto energético, tanto em adultos, quanto em crianças.

Aponta também outros 3 estudos sobre os riscos do uso exagerado, o que chamaram “Wiiites”, indicando riscos principalmente para as mãos, ombros e joelhos, no caso de uso excessivo.

Ficam as dicas e aguardo o seu comentário.

AVC: atendimento em casa ou no ambulatório, qual a melhor estratégia?

Stroke: home or ambulatory physical therapy, what is the best strategy?

Na abordagem fisioterapêutica de pacientes neurológicos, algumas questões são polêmicas e discutidas infinitamente, uma vez que não há evidências suficientes para dar suporte para qualquer decisão. Alguns exemplos são: o momento de alta fisioterapêutico após um AVC, o tempo de tratamento ideal, o local ideal (em casa ou na clínica), etc.

Neste mês, o Jounal of the Neurological Sciences (Fator de Impacto = 2,359) publicou um trabalho¹ cujo objetivo foi avaliar as mudanças no status de saúde percebida pelos pacientes com seqüelas leves e moderadas após AVC, através do “Sickness Impact Profile”, ao longo de 5 anos, comparando-se grupos de pacientes atendidos em casa e na clínica logo após a alta hospitalar.

Foram divididos randomicamente 83 pacientes, em dois grupos, 42 deles receberam fisioterapia domiciliar e 41, fisioterapia ambulatorial. Os autores concluíram que o desfecho, a longo prazo, acerca do status de saúde percebida, foi mais favorável após o tratamento domiciliar, e generalizaram que o fator ambiental é um componente chave a ser considerado no processo de reabilitação.

Não houve diferenças na saúde entre os dois grupos ao se considerar a pontuação total do questionário, inclusive nas dimensões física e psicossocial. No entanto, no grupo ambulatorial, a percepção de saúde deteriorou significativamente ao longo dos cinco anos (p=0.05), principalmente em relação aos cuidados corporais.

Antes de se generalizar as conclusões, vale levantar algumas limitações do estudo, principalmente na apresentação dos desfechos. Lamentavelmente, os resultados das outras seis escalas de funcionalidade utilizadas foram descritas apenas no início do estudo, e não para os meses subseqüentes.  Após 5 anos, haviam apenas 28 (66%) pacientes no primeiro grupo e 22 (53%) no segundo. Julga-se ser um fator importante, pois apenas metade de um dos grupos completou o estudo. A mortalidade nos grupos foi de 20% no grupo domiciliar e 30% no grupo ambulatorial, porém nada foi comentado a este respeito. A importância destes números é que, se realizada uma análise por intenção de tratar, os pacientes perdidos por morte ou desistências, deveriam ser analisados como tendo o pior desfecho nas escalas, o que poderia modificar os resultados e conclusões.

O gráfico com os resultados do estudo mostra as percentis (cada pedaço de cada “rolo de macarrão” representa os resultados de 25% dos pacientes, sendo quanto maior o valor, pior é o resultado). Percebe-se que, em média, a percepção de ambos os grupos melhorou – valores menores - com o tempo, de forma mantida no grupo domiciliar e piorou um pouco no grupo ambulatorial entre 1 e 5 anos.

Podemos especular questionando a manutenção do tratamento fisioterapêutico ambulatorial de forma contínua (por vários anos) e suspeitar ainda que uma intervenção domiciliar após um ano de atendimento ambulatorial poderia potencializar os ganhos.

E você, o que acha? Que tal a proposta baseada apenas neste estudo? Qual a sua opinião?

Referência: 

1.Ytterberg C, Thorsén A-M, Liljedahl M, Holmqvist LW, Koch Lv. Changes in perceived health between one and five years after stroke: A randomized controlled trial of early supported discharge with continued rehabilitation at home versus conventional rehabilitation Journal of the Neurological Sciences. 2010 May;In press.

Média da remuneração de estágios

Estagiários recebem, em média, R$ 683,33 no Brasil em 2010, queda de 3,2% em relação a 2009 de acordo com pesquisa realizada pelo Núcleo Brasileiro de Estágios (NUBE). O estudante do curso de engenharia é o que recebe a maior remuneração, com bolsa-auxílio de R$ 1.022,30 – o curso está no topo do ranking há três anos.


O curso com a bolsa mais baixa é o de fisioterapia: média de R$ 300,44.

Leia mais aqui, ou aqui.

Exponho isto para fazer um paralelo com a remuneração média dos profissionais fisioterapeutas formados, muitos com pós-graduações e cursos de extensão. Na realidade, o salário de estagiários de outras áreas é luxo para profissionais de nível superior em nossa área.

Porém, quem pode valorizar nossa mão de obra não é apenas o mercado, livre, competitivo e impiedoso, mas nós mesmos, colegas de profissão, acima de tudo! Qualificação, organização, consciência  e parceria são fundamentais para desviarmos desta tendência de desvalorização.

E vou mais longe... Prezado colega, ou ajuda, ou dá licença!

Palestra Cuidadores na Web

Nesta terça-feira, dia 04/05/10, às 21 horas, começa o programa CUIDADORES NA WEB (clique aqui). Para participe ON LINE AO VIVO!!!! Para fazer sua inscrição, basta clicar aqui.

Totalmente gratuito, neste primeiro será tratado o tema Diagnóstico da Doença de Alzheimer.

Os próximos são:
1. Tratamento – 21/06/2010
2. O papel do cuidador – 10/08/2010
3. Equipe multiprofissional – 17/08/2010
4. Cuidando do cuidador – 09/11/2010

A Associação Brasileira de Alzheimer e doenças Similares (ABRAz), promotora do evento, solicita apoio e presença de vocês, cuidadores e profissionais envolvidos com o cuidado aos portadores da doença.

"Estejam on-line durante a apresentação e discussão do tema, que será ao vivo. Cadastrem-se e enviem suas duvidas, perguntas e e-mails para o programa, durante a sua apresentação.Entrem neste endereço para verem como funcionará. Até lá!!!!!" - ABRAz.
Fonte: ABRAz - Associação Brasileira de Alzheimer e de Doenças Similares

1º WebMeeting Latino-Americano de Zumbido

Com conteúdo e formato inovador, o evento gratuito trará informação técnica e especializada aos profissionais da área de saúde.

O zumbido, sintoma que afeta 28 milhões de brasileiros e ainda recebe tão pouca atenção das autoridades e da comunidade de saúde, será tema do “1º WebMeeting Latino-Americano de Zumbido”. Projetado para contar com palestras dinâmicas de especialistas brasileiros e latino-americanos, permitirá a interação e a troca de conhecimentos e possíveis dúvidas, em tempo real, entre os convidados e a plateia virtual, proporcionando informações práticas que podem mudar algumas condutas do dia a dia.

O evento será direcionado a todos os profissionais de saúde, entre otorrinolaringologistas, neurologistas, clínicos, geriatras, fonoaudiólogos, odontologistas, fisioterapeutas e psicólogos e abordará temas relacionados ao aumento de zumbido no futuro, formas de diagnóstico e tratamento, assim como sua associação com perda auditiva, tontura, intolerância a sons e insônia, indicando como os membros de uma equipe interdisciplinar podem contribuir com a qualidade de vida dos portadores.

O encontro, presidido pela Profa. Dra. Tanit Ganz Sanchez, tem o objetivo principal de preparar a comunidade médica da América Latina para receber, em março de 2011, a 10ª edição do ‘International Tinnitus Seminar’, a ser realizado pela primeira vez fora do eixo Europa-Estados Unidos, será realizado em Florianópolis, SC.

Além da gratuidade do evento, há possibilidade de acompanhar os palestrantes e os slides das apresentações em português e espanhol, com a comodidade de assistir a transmissão de casa, do consultório ou de qualquer outro local.

O conteúdo será gravado e estará disponível no site www.zumbidonaweb.com.br até a o dia 15 de janeiro de 2011. As apresentações ao vivo e interativas poderão ser acompanhadas nas datas abaixo, sempre aos sábados, das 9:00 as 11:oo horas. Destaco o dia 15 de maio, quando a participação do fisioterapeuta será discutida.

Data1º módulo – 1.maio.2010
2º módulo – 8.maio.2010
3º módulo – 15.maio.2010
4º módulo – 22.maio.2010
* das 09h às 11h
Incrições e acesso: www.zumbidonaweb.com.br

Estimativa: 600 pessoas
Público alvo: Médicos (otorrinolaringologistas, neurologistas, clínicos e geriatras), Fonoaudiólogos, Odontologistas, Fisioterapeutas e Psicólogos.
                                                           
Promoção: Associação de Pesquisa Interdisciplinar e Divulgação do Zumbido – APIDZ

Fonte: Vigor Movimento e Saúde