Final e início de ano de quedas

Com desejos de um excelente 2011 para todos, iniciamos o ano revirando um tema de grande destaque em praticamente todos os grandes veículos de divulgação científica neste final de 2010 e início de 2011: a prevenção e o tratamento de quedas em idosos. Este tema, como nunca, está em efervescência na comunidade científica mundial, e repetidamente, alguns pontos são retomados, dado sua importância social.

Uma ampla revisão sistemática¹ foi estruturada e muito bem apresentada pelo periódico "Clinical Intervention in Aging" (de acesso aberto aqui, mas ainda sem fator de impacto). Os dados apresentados a seguir reforçam muito do que já foi exposto em outras postagens deste site (veja aqui e aqui).

Primeiramente, a identificação de fatores de risco para queda foi exposto como um fator crucial de possibilidade de intervenção preventiva ou elaboração de propostas terapêuticas. Em seguida, os autores dividiram as abordagens em três categorias principais: atuação fisioterapêutica, da terapia ocupacional, e médica. Todas elas embasadas em evidências (eficácia, efetividade) e direcionadas a indivíduos/grupos da comunidade com alto risco de queda, a fim de diminuir o risco e lesões associadas, com comentários sobre custo-efetividade (eficiência).

Fatores de risco:

Fonte

Segundo os autores, identificar indivíduos ou grupos em maior risco de queda é parte importante da estruturação de programas custo-efetivos e mais resolutivos. A história clínica é uma fonte potencial de informações úteis, e a história de quedas prévias é um dos mais fortes preditores de novas quedas. Problemas na marcha (passos curtos, por exemplo), idade avançada, depressão, comprometimento cognitivo, medicação psicotrópica também são fatores preditivos a serem considerados. Problemas de equilíbrio, que podem ser avaliados por escalas funcionais ou testes clínicos simples, de baixo custo, são fatores de risco moderados para queda. Mensurar o tempo de reações de equilíbrio, escala de Berg ou outras escalas, desvios posturais, têm sido apontados como confiáveis.

Fisioterapia especializada:

Programas de exercícios domiciliares têm mostrado melhorar avaliações de equilíbrio, com efeito mantido ao longo do tempo. Foram encontradas boas evidências de que o fortalecimento muscular e treinamento do equilíbrio são efetivos em diminuir quedas e lesões relacionadas (redução de 54% nas quedas, em mulheres acima de 65 anos, acompanhado de redução nas mortes, hospitalização e internação domiciliar em 3 anos de seguimento), como parte de uma abordagem multiprofissional (ajuste medicamentoso e instruções comportamentais). Outras evidências sugerem que exercícios planejados e conduzidos por profissionais especializados, reduzem a incidência de quedas em populações de risco, que vivem na comunidade, e são benéficos mesmo para os mais velhos (acima de 85 anos), além de serem custo efetivos.

Os autores comentaram, também, sobre a possibilidade de ser necessário um programa de manutenção para manter o alcance terapêutico em longo prazo, através de exercícios menos intensos, mas mantidos continuamente, chamado "step-down program". O Tai-Chi foi apontado como uma possível modalidade de intervenção na comunidade, mas, devido principalmente a baixa aderência demonstrada pelos últimos ensaios clínicos, vem sendo questionada.

Terapia ocupacional:

A avaliação e orientação em casa sobre os riscos domésticos para queda foi a principal contribuição da terapia ocupacional nesta perspectiva baseada em evidências de ação multidisciplinar custo efetiva.

Intervenção médica:

Intervenções médicas extremamente simples são efetivas para a redução nas quedas da população em geral e grupos de maior risco. Podem ser implementadas pelos profissionais da atenção básica – clínicos gerias. A suplementação dietética com vitamina D e cálcio tem demonstrado reduzir significativamente a risco de quedas em idosos na comunidade. Psicotrópicos, sedativos, antidepressivos e polifarmácia (mais que 4 medicamentos) está associado ao aumento na taxa de quedas e a ponderar entre o risco/benefício destas abordagens foi levantada no estudo. Referenciar o idoso que necessita para cirurgia de catarata e marcapasso cardíaco também se mostraram efetivos em reduzir quedas.

Estratégias educativas para prevenção de quedas:

Por mais que programas educativos com objetivo de melhorar a conscientização sobre os riscos associados com as quedas, esta abordagem isolada mostrou-se até o momento não é efetiva.

Resumindo:

Existem muitas evidências sobre a eficácia, efetividade e eficiência de programas multifatoriais de prevenção de quedas. São necessários tratar (NNT) 32 pacientes através de uma intervenção simples (modificações domiciliares) para se prevenir uma queda, enquanto que com um programa multidisciplinar, 7 indivíduos já previnem uma queda.

As evidências mais fortes indicam que:

- fortalecimento muscular e treino de equilíbrio como parte de um programa de tratamento personalizado;

- visitas domiciliares por terapeuta ocupacional para recomendações de modificações domiciliares para grupos de alto risco (queda prévia, por exemplo;

- modificações nas prescrições de medicamentos e polifarmácia;

- Cirurgia de catarata ou marcapasso cardíaco, quando indicado.

Finalmente, os autores concluem que estratégias multidisciplinares de prevenção de quedas são eficazes, custo-efetivas, e, se implementadas em programas na comunidade, podem ser proposições atrativas. Á despeito disso, tais programas não têm se sido amplamente usados nos modernos sistemas de saúde. Alguma menção muito tímida sobre estas estratégias foi feita mais recentemente no BMJ² em um artigo de relato de caso com opinião pessoal sobre o tratamento de idosos com osteoporose pós fratura por queda.

Referências:

1. Hanley A, Silke C, Murphy J. Community-based health efforts for the prevention of falls in the elderly. Clinical Interventions in Aging. 2011; 6: 16-25. Acesse aqui
2. Hossain M, Jobanputra P. Repeated falls and broken bones. 2010 [updated 2010 30 dez; cited 2011 01 jan]; BMJ 2010; 341: c5755 doi: 10.1136/bmj.c5755]. Available from: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c5755.full.

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