Parafina para osteoatrose

Enfim, volto rapidamente para tirar o mofo e ilustrar a importância da comprovação da eficácia na prática clínica. Da mesma forma que recursos, métodos e técnicas inovadoras se consolidam através de evidências científicas, recursos antigos que caíram no desuso podem voltar a tona através de evidências de efeito.

Um exemplo disso é o estudo de Dilek et al, ainda "in press", que será publicado em fevereiro de 2013 e apresenta a mensuração do efeito do banho de parafina para o tratamento de indivíduos com osteoartrite nas mãos através de um ótimo de senho de pesquisa. A apresentação deste estudo não se trata de saudosismo ou apologia a recursos aparentemente superados, mas de uma reflexão sobre o que um bom desenho de pesquisa pode provar de recursos aparentemente obsoletos, mas que podem significar efeitos superiores a muitas opções miraculosas disponíveis no mercado.

Fonte: aqui

Os autores demonstraram que a imersão das mão na parafina (acredito que alguns fisioterapeutas mais jovens nem saibam o que é isso) pode ser efetivo na redução da dor e rigidez e manter a força muscular nas mão acometidas por osteoartrite, por até 12 semanas. Infelizmente os autores não observaram poder estatístico suficiente na melhora funcional

Algumas limitações "tradicionais" nos estudos fisioterapêuticos como a pequena quantidade de indivíduos da amostra, o que afeta o poder estatístico a as conclusões, e a falta de um grupo placebo, pois foi utilizado um grupo controle (só com medicação) foram citados pelos autores.

Fica a ideia para projetos de pesquisa para avaliar a eficácia de recursos fisioterapêuticos usuais que ainda não dispõem de evidências de efeito, através de desenhos de pesquisa relativamente simples, de grande aceitação, credibilidade e acima de tudo, necessários.

Abraços e até mais.

Referência:
- Dilek, B., M. Gözüm, et al. The efficacy of paraffin bath therapy in hand osteoarthritis: a single-blinded randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, In press, 24 nov 2012.
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Ferramentas de avaliação do risco de fratura

Fonte

Identificar e prevenir fatores de risco a saúde dos idosos são ações primordiais no estudo do envelhecimento, também chamada gerontologia. As quedas constituem um problema incipiente e com grande repercussão para o indivíduo, sua família e para a sociedade, que assume esta grande carga. As fraturas estão relacionadas com as quedas e à osteoporose. A triagem da osteoporose tem sido proposta como fator de prevenção de fraturas. Além da densitometria óssea, ou como complemento dela, vários instrumentos são propostos, inclusive pela Organização Mundial da Saúde, todos gratuitos e disponíveis on line.

Os recursos citados adiante não servem para avaliar o risco de queda, cujos instrumentos de triagem podem ser testes clínicos bastante simples, como o Teste de Levantar e andar cronometrado (Timed Get Up and GO Test, entre outros - veja publicações relacionadas aqui e aqui), mas para avaliar o risco de fratura em caso de queda por osteoporose/osteopenia. Sabemos que o exame de escolha é a densitometria óssea, nem sempre acessível a todos. Assim, alguns instrumentos podem auxiliar como ferramentas de rastreio ou para triagem para indicar a densitometira apenas pacientes com maior risco. Além disso, são propostas para direcionar o tratamento medicamentoso.

É fato que nem sempre se dispõem de um computador, quiçá uma conexão com a internet. Porém, no caso de existir pelo menos um computador, é possível utilizar apenas a planilha Chamada SAPORI, extremamente simples, útil e validada para a população brasileira. Serve para o rastreio de indivíduos mais predispostos a fraturas por osteoporose e indicar a densitometria de forma mais racional e precisa **.

Para mais informações importantes sobre o rastreio do risco de fraturas por osteoporose, acesse este artigo do BMJ, disponível aqui, artigo atual, de excelência, didático e esclarecedor. Caso haja limitação com a língua, utilize o tradutor do navegador Chrome, ou copie o atalho do artigo neste endereço aqui.

As ferramentas propostas neste artigo podem ser acessadas através dos links abaixo. Fique a vontade para incluir seu comentário sobre o assunto.

Ferramentas de avaliação do risco de fratura:
*FRAX (clique aqui), a ferramenta de avaliação do risco de fratura da Organização Mundial da Saúde pode ser usada por pessoas com idade entre 40-90 anos, com ou sem valores de densidade mineral óssea. OBS: Não validado para a população brasileira.
*QFracture (clique aqui) pode ser usado por pessoas com idades entre 30-85 anos de idade. Os valores de densidade mineral óssea não podem ser incorporados no algoritmo de risco.
**SAPORI. (acesse aqui) instrumento simples, útil e válido, em nosso meio, para identificação de mulheres, na pré, peri e pós-menopausa, com maior risco de osteoporose e fratura por fragilidade óssea denominado SAPORI – São Paulo Osteoporosis Risk Index.

OBS: Os instrumentos acima foram idealizados para serem utilizados por profissionais de saúde em serviço. Se você for leigo, por favor, peça orientações adequadas apenas ao profissional de saúde de sua confiança e que seja capacitado na área.
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Fisioterapia pós-fratura de quadril em Idosos

Fonte aqui

No Editorial do último número da Biblioteca Cochrane (Issue 3, 2011)¹ foi dado um grande destaque para as evidências disponíveis nas revisões sistemáticas que demonstram a importância do tratamento fisioterapêutico pós-fratura de fêmur em idosos. Para muitos, aparentemente não haverá nenhuma novidade, pois fisioterapia no pós-cirúrgico imediato de fratura de quadril é prática padrão em vários serviços hospitalares e ambulatoriais. Mas nem sempre esse papel é bem definido em protocolos e diretrizes, até por que muito detalhe ainda precisa ser esclarecido.

Segundo o editorial, a fratura de fêmur é uma condição comum e com risco de morte em 17% das mulheres, ocorre predominantemente em idosos, principalmente em condições de fragilidade, incluindo subnutrição, prejuízo cognitivo e disfunções sensório-motoras¹.

Conforme uma das revisões comentadas pelo editorial, a fixação cirúrgica é indicação primária de fraturas com deslocamento, pois reduz o tempo de reabilitação e o risco de deformidades². Mesmo assim, o resultado em longo prazo é freqüentemente seguido de acentuado declínio da função física, risco de perda da independência funcional, particularmente para aqueles com comprometimento prévio da função motora. Neste contexto, a fisioterapia tem muito a oferecer para uma recuperação máxima e melhoria da qualidade de vida.

Reabilitação multidisciplinar³, intervenções orientadas a função física e psicossociais (terapia ocupacional)⁴, suplementação nutricional⁵ e estratégias de mobilização precoce no pós-operatório⁶ são destacados como os principais evidências disponíveis na Biblioteca Cochrane sobre o assunto, mas os autores recomendam fortemente que todas elas devam ser interpretadas de acordo com um contexto e conclusões de outros estudos importantes.

Programas de reabilitação multidisciplinar, com base em uma filosofia de avaliação geriátrica, devem ser direcionados especialmente para idosos frágeis, com múltiplas comorbidades e comprometimento motor. Fala-se aí, da maioria dos idosos com fratura de quadril. Á primeira vista, os resultados são decepcionantes. A revisão Cochrane³ sobre o assunto concluiu que não há provas suficientes para se chegar a qualquer conclusão, porém se analisarmos a tendência de eficácia dos resultados demonstrados por ela, e a constatação de que não ocorreram grave prejuízos nem altos custos, nossa percepção pode mudar, principalmente se estas conclusões forem combinadas com os resultados de outra revisão mais ampla⁷, que concluiu que hospitais multidisciplinares de reabilitação reduzem a mortalidade, melhora a função física e reduz o risco de institucionalização. Lamentavelmente, no Brasil, praticamente inexiste uma rede de hospitais de reabilitação satisfatória com a necessidade da população.

A única menção feita sobre a terapia ocupacional⁴ recomendou novas pesquisas, assim com a revisão sobre suplementação nutricional após fratura de quadril⁵. Embora outra revisão sobre o assunto sugira que é pouco provável que os complementos nutricionais sejam benéficos para os idosos bem nutridos, e que não haja evidências suficientes para os que estão abaixo do peso, diretrizes clínicas recomendam suplementação para pessoas subnutridas no hospital, incluindo idosos.

A revisão mais recente, e que trata de mobilização precoce encontrou evidencias de programas mais intensos de exercícios obtiveram resultados mais favoráveis⁶. Porém, por muitos anos, tem se reconhecido que a fisioterapia é muitas vezes prescrita em doses e modalidades insuficientes para gerar adaptação biológica. Mesmo que os riscos potenciais de um programa fisioterapêutico mais intenso parecem ser mínimos, a tolerabilidade e a segurança mereçam ser definidas adequadamente.

Eles finalizam o editorial comentando que, na prática, é muito difícil sintetizar, interpretar e usar informações complexas das revisões Cochrane, e assim, é muito fácil tirar conclusões inadequadas. Acrescentam que, para embasar adequadamente decisões clínicas, as revisões Cochrane precisam ser colocadas em um contexto mais amplo, o que inclui outras revisões.

Importante salientar que, além das evidências oriundas destes estudos, a experiência dos profissionais de saúde, as condições dos serviços e preferências dos pacientes, são fatores que devem influenciar na tomada de decisões para tratamentos de saúde.

Referências:

1. Stott DJ, Handoll HH. Rehabilitation of older people after hip (proximal femoral) fracture. The Cochrane Library. 2011 16 mar; 2011 (4). Acesse aqui.

2. Handoll HHG, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; (Issue 3).

3. Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009; (Issue 4).

4. Crotty M, Unroe K, Cameron ID, Miller M, Ramirez G, Couzner L. Rehabilitation interventions for improving physical and psychosocial functioning after hip fracture in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (1).

5. Avenell A, Handoll HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (1).

6. Handoll HHG, Sherrington C, Mak JCS. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; (3).

7. Bachmann S, Finger C, Huss A, Egger M, Stuck AE, Clough-Gorr KM. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010; 340 (c1718).

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Revisão sobre os tratamentos para articulação temporomandibular

Há tempos quero publicar os achados deste estudo¹, divulgado no ano passado no Journal of Oral Rehabilitation (FI= 1.483) que agrupou resultados de várias revisões sistemáticas sobre o tratamento das disfunções da articulação temporomandibular (ATM), incluindo tratamento fisioterapêutico, odontológico, cirúrgico e medicamentoso. Achei muito útil as informações apresentadas, pois desde a última palestra que assisti de um "entendido" no assunto, segundo ele, na época, não haviam evidências adequadas sobre a efetividade de nenhum recurso terapêutico, principalmente a fisioterapia.

Apud List e Axelsson (2010), estudos populacionais reportam que aproximadamente 10-15% dos adultos apresentam dor por disfunção temporomandibular, e 5% percebem necessidade de tratamento. Para sintetizar as evidências recentes sobre o tratamento da disfunção temporomandibular, os autores incluíram 30 revisões sistemáticas (23 qualitativas e 7 metanálises) que mensuraram a eficácia de: 1. Dispositivos oclusais e ajuste oclusal; 2. Fisioterapia (acupuntura, TENS, eletrotermofototerapia, exercícios e mobilização); 3. Tratamento farmacológico; 4. Cirurgia maxilofacial e da articulação temporomandibular; 5. Terapia comportamental e tratamento multimodal.

Eis os resultados:

1. Dispositivos oclusais e ajuste oclusal;

Algumas revisões sitemáticas concluíram que placas noturnas ("stabilisation splint") é propensa a permitir uma melhora a curto prazo quando comparada ao não tratamento, mas é inconclusiva se comparada com um placebo. Em curto prazo, essas placas noturnas foram tão efetivas para reduzir a dor quanto a fisioterapia, terapia comportamental e acupuntura. Há limitações para se saber o seu efeito em longo prazo. Alguns efeitos adversos foram relatados como dor dental e mudanças oclusais.

A efetividade de placas para bruxismo foi estudada em uma revisão, que não encontrou diferença ao comparar com um grupo não tratado, cujo principal justificativa foi o pequeno número da amostra (falta de poder estatístico). Ao se analisar o atrito dental relacionado com o bruxismo, foi evidenciado que a placa oclusal retarda o desgaste oclusal.

Não foi encontrada qualquer evidência de que o ajuste oclusal é mais ou menos efetivo que o placebo. Assim, as recomendações foram de restringir a utilização de ajustes oclusais para tratar a dor da disfunção temporomandibular, por ser um recurso irreversível (??).

2. Fisioterapia e Acupuntura

Acupuntura é melhor que não tratar e ao compará-la a outros tratamentos conservadores, porém mais estudos são necessários para reforçar esta idéia, devido à baixa qualidade dos estudos existentes. Efeitos colaterais e complicações foram raras e menores.

Da mesma forma, exercícios mandibulares ativos (3 revisões) e o treino/reeducação postural (2 revisões) é mais efetivo que não tratar para melhor a dor.

Não foram encontradas evidências suficientes sobre o risco ou benefício de recursos eletroterapêuticos com TENS, laser ou ultra-som, por exemplo.

3. Tratamento farmacológico;

Nenhuma conclusão pôde ser tirada sobre o uso de analgésicos, antidepressivos, diazepam, hialuronato e glicocorticóides. O tratamento farmacológico da disfunção temporomandibular é proposto baseado principalmente na comparação com outros distúrbios como dor nas costas e cefaléia tensional. Os autores alertam que os efeitos adversos, tóxicos e de dependência devem ser ponderados.

4. Cirurgia maxilofacial e da articulação temporomandibular;

Os tratamentos através de artroscopia, artrocentese e com fisioterapia foram comparáveis para reduzir a dor e melhorar a função. O índice de sucesso foi alto e equivalente para os três procedimentos. Porém o critério para seleção dos pacientes entre os procedimentos invasivos e conservadores foi diferenciado. Pacientes com sintomas refratários após seis meses de tratamento conservador foram selecionados para cirurgia, o que enviesou a análise acima, mas mantém uma importância clínica.

5. Terapia comportamental e tratamento multimodal.

Terapia comportamental através de educação, biofeedback, treinamento de relaxamento, manejo do stress e terapia cognitivo comportamental foi efetiva para tratar a dor. Os modos de tratamento foram combinados, o que dificultou a identificação do recurso com maior benefício.

Observou-se também que a maioria dos pacientes sem envolvimento psicológico se beneficiou de tratamentos mais simples, enquanto que pacientes com dor e problemas psicológicos maiores se beneficiaram mais de terapias combinadas.


Enfim, mesmo com as informações acima, na conclusão, os autores concluíram que há evidências do benefício de placas interoclusais, acupuntura, terapia comportamental, fisioterapia (exercícios mandibulares e treino postural) e medicação para aliviar a dor de pacientes com disfunção temporomandibular e que a fisioterapia com recursos eletroterapêuticos, procedimentos cirúrgicos e ajustes oclusais parecem não ter efeito, conforme as evidências atuais.

Comentário: O estudo, além de responder algumas dúvidas recentes sobre os recursos disponíveis para o tratamento desta disfunção extremamente comum na população, demonstra a relevância da fisioterapia, através de suas inúmeras técnicas e recursos terapêuticos, para o alívio sintomático, ou até mesmo controle dos sintomas incapacitantes da disfunção temporomandibular. Outro ponto forte do artigo é a ênfase que dá ao novo desenho de pesquisa, chamado "overview of reviews", que permite facilitar a aproximação ainda maior do clínico com as evidências disponíveis não apenas de uma revisão sistemática, mas de todas as existentes e possíveis de serem localizadas. Isso facilita e flexibiliza a interpretação clínica dos achados das pesquisas, aproxima o profissional da prática baseada em evidências, permite que os resultados sejam combinados com sua experiência do profissional na hora da tomada da decisão, sempre combinado com as expectativas do paciente, é claro.

Referência:

1. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. Journal of Oral Rehabilitation. 2010; 37: 430-51. Acesse o reumo aqui.
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Entorse de tornozelo: exercícios supervisionados têm mais vantagem

A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais freqüentes (23 000 e 5000 casos por dia nos EUA e Reino Unido, respectivamente) e um dos principais comprometimentos funcionais estão relacionados com a perda do equilíbrio e da estabilização da articulação tíbio-társica.

O treinamento do equilíbrio e propriocepção (integração sensório-motora) podem reduzir esta limitação, melhorando os sintomas de instabilidade articular e risco de entroses de repetição, além de melhorar o controle postural. Algumas dúvidas, porém, são discutidas há muito tempo sobre os principais recursos para o tratamento deste problema, como por exemplo, se a fisioterapia realizada com exercícios poderia melhorar o desfecho do problema. Se imobilizar por um tempo e depois fazer fisioterapia é a conduta ideal? Se apenas imobilizar é suficiente, ou a imobilização é desnecessária, pois a fisioterapia isolada é suficiente?

Com a intenção de resumir a eficácia da adição de exercícios supervisionados do tratamento convencional comparado com o tratamento convencional (tratamento não cirúrgico como imobilização, instrução de exercícios não supervisionados ou uso de suportes externos), um grupo holandês realizou uma ampla revisão sistemática de estudos clínicos controlados e randomizados, que incluíram pacientes com entorse lateral aguda de tornozelo¹.

Onze estudos foram incluídos (n=776). A maioria dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés, com pouco poder estatístico para detectar diferenças clinicamente relevantes. Não foram encontradas fortes evidências da eficácia de qualquer das medidas de desfecho. Mas mesmo assim, os autores sugeriram que a adição de exercícios supervisionados ao tratamento convencional leva a melhor e mais rápida recuperação e um rápido retorno ao esporte em curto prazo de acompanhamento (duas semanas) do que o tratamento convencional sozinho (evidência limitada a moderada). Em populações específicas (atletas, soldados, e os pacientes com lesões graves), houve mais rápido retorno ao trabalho e ao desporto (evidência limitada a moderada). 

Enfim, utilizar exercícios supervisionados no tratamento de indivíduos com disfunções imediatas após entorse de tornozelo traz algum benefício para recuperação e retorno ao esporte, embora a evidência seja limitada ou moderada e muitos estudos estão sujeitos a vieses. Esta é a melhor evidencia disponível atualmente sobre o assunto.


Referência:
1. Rijn RMv, Ochten Jv, Luijsterburg PAJ, Middelkoop Mv, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review. BMJ. 2010 26 out 2010; 341 ( c5688): 1-11. Acesse o resumo, ou o texto completo.
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Drenagem linfática...

Como estou comentando sobre estudos relacionados com minha prática profissional, mas não necessariamente técnicas que utilizo no dia-a-dia, desta vez estenderei a apresentação de resultados clínicos sobre drenagem linfática. A técnica para o tratamento do edema periférico tem ganhado enorme espaço nos serviços de fisioterapia e é popularizado também em serviços técnicos de estética. Constantemente somos questionados pelos pacientes sobre sua eficácia e validade para ser utilizado paralelamente a alguns tratamentos de saúde. Para tanto, apresento alguns dados adiante.

Este ano, a Revista espanhola Rehabilitacion resumiu muito bem o conhecimento atual e principalmente, a evidência crítica sobre o assunto¹, o que mais nos interessa para o caráter informativo. Segundo os autores, o objetivo da drenagem linfática é estimular a saída de linfa e líquidos intersticiais de uma região edemaciada. É uma técnica de tratamento por compressão externa, habitualmente pneumática (por câmaras de ar) que produz uma pressão intermitente da região afetada. Pode ainda ser feita através de suave pressão manual, na forma de massoterapia, quando é chamada drenagem linfática manual.

Existem diferentes escolas de drenagem linfática manual, porém todas mantêm aspectos comuns, como sua indicação de pressoterapia nos linfedemas de estágio I e II e drenagem linfática manual nos linfedemas estágio II e III (Classificação da Sociedade Internacional de Linfologia). Segundo a revisão, existem múltiplos estudos que avaliam sua indicação nas doenças venosas, no entanto, seu uso para o tratamento do linfedema é controverso e não está recomendado de maneira isolada pelo risco de desenvolver fibroses em longo prazo, piorando o linfedema.

Os autores descrevem as evidências oriundas de revisões sistemáticas sobre o assunto, que demonstraram resultados contraditórios ou insuficientes para se comprovar a eficácia da drenagem linfática isolada. Mesmo assim, recomendaram sua utilização baseada em consensos. Segundo eles: "Ainda que faltem estudos de qualidade metodológica que demonstrem sua eficácia, consensos recomendam tanto a drenagem linfática manual, quanto a pressoterapia na primeira fase do tratamento do linfedema, sempre acompanhada de malhas de compressão, exercícios e cuidados da pele".

NOTA: Esta publicação destaca alguns achados da literatura atual, que podem ser modificados por pesquisas futuras. Novas pesquisas poderão comprovar ou refutar a validade do método na prática diária. Comentários e questionamentos serão muito bem vindos, desde que acompanhados de evidências de nível superior ou equivalente ao apresentado acima. Experiência pessoal, positiva ou negativa, também é importante, mas tem peso menor que consensos, estudos clínicos e revisões sistemáticas para replicação ou generalização para que seja indicado em populações.

Referências:

1. Cátedra-Vallés E, García-Bascones M, Puentes-Gutierrez AB. Drenaje linfa ´tico manual y presoterapia. Rehabilitacion. 2010; xx (xx): 1-5 In press.

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Pilates pode ser proposto para tratar lombalgia

Os métodos terapêuticos ganham espaço na mídia e aceitação das pessoas de várias formas. Algumas tem seu reconhecimento avalizado pelo método científico após adequadamente mensurado risco e benefício. Outras vezes, o espaço é adquirido pela procura da população ou apelo do mercado. Outras vezes, a mídia se encarrega de popularizar métodos e técnicas. Outros recursos são popularizados pelo uso e tradição. Exemplos destas situações podem ser, respectivamente, algumas técnicas manuais (manobras de reposição vestibular), a drenagem linfática, a Reeducação Postural Global (RPG) e "fisioterapia tradicional", pela ordem.

Um exemplo curioso de como aproveitar o apelo social (de mercado), a exposição na mídia, e o embasamento para validação científica está sendo feito pelo Pilates. Recentemente, foi divulgada uma revisão sistemática¹ com objetivo de agrupar todos os ensaios clínicos controlados que utilizaram o Pilates para tratar lombalgia. Uma ampla busca foi proposta em nove bancos de dados e listas de referências até maio de 2010. Desfechos como mudanças na função corporal, qualidade de vida e dor foram definidos.

Foram encontrados quatro estudos clínicos randomizados e controlados, totalizando 218 participantes, com qualidade metodológica baixa e heterogêneos quanto a população, grupos de controle, critérios de inclusão e exclusão, e medidas de resultados, impedindo seu agrupamento em metanálise. Foi observada uma redução significante na intensidade da dor, da incapacidade, melhor adesão e resposta ao tratamento (um estudo, n=53, risco de viés altíssimo); aumento da saúde geral, função no esporte, flexibilidade, propriocepção e diminuição da dor lombar (n=54, risco de viés moderado); diminuição significativa da incapacidade e intensidade da dor (n=39, risco de viés baixo); e redução de 50% da dor em 70% das pessoas tratadas (n=87, risco de viés alto).

Porém esta não é a primeira revisão sistemática sobre o assunto. Silva e Mannrich² foram os pioneiros e publicaram no ano passado sua revisão em português. Á despeito da limitada abrangência (utilizaram apenas duas bases de dados, um único termo de busca e restringiram os anos dos artigos) concluiram que "o método pode ser utilizado na reabilitação em diferentes populações, incluindo gestantes e idosos, com diferentes finalidades, entre elas: tratamento da lombalgia, correção postural, ganho de massa óssea, e de força no período pós-operatório; sendo mais indicado no tratamento da lombalgia, independente da idade."

O Pilates está longe de ser um padrão ouro para o tratamento da lombalgia. Para isso, outros estudos devem comparar o resultado terapêutico do método com outros recursos como a estabilização vertebral, ou mesmo opções terapêuticas mais "tradicionais" como a eletroterapia, orientações em escola de coluna, cinesioterapia das mais variadas formas, entre outros recursos.

Enfim, é cedo pra evidenciar a validade terapêutica do Pilates para tratar lombalgia, e outras disfunções, mas o caminho para isso está traçado, pois outros estudos clínicos devem ser providenciados á partir da revisão de Posadzki e colaboradores.

NOTA: Vale lembrar que toda e qualquer opção terapêutica deve ser discutida e orientada por profissional de saúde competente na área, e a tomada de decisão sobre sua utilidade ou não, deve ser uma opção consensual entre os profissionais assistentes e o paciente. Se você é portador de alguma disfunção funcional, pergunte ao seu fisioterapeuta sobre as opções disponíveis para o seu tratamento ou acompanhamento funcional.

Referência:

1. Posadzki P, Lizis P, Hagner-Derengowska M. Pilates for low back pain: A systematic review. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2010; xx (xx): 1-5. In press.

2. Silva ACLG, Mannrich G. Pilates na reabilitação: uma revisão sistemática. Fisioter Mov. 2009 jul/set; 22 (3): 449-55. Acesse aqui.
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Exercício é fundamental para indivíduos com artrose

A osteoartrite é uma doença crônica das articulações. O quadril e joelho são as regiões dos membros inferiores mais comumente afetadas. Osteoartrose provoca dor, rigidez, inchaço, instabilidade articular e fraqueza muscular, que pode levar a disfunções e redução da qualidade de vida.

Tratamento conservador através de estratégias não-farmacológicas, particularmente o exercício, são recomendados por todas as diretrizes clínicas para a gestão da osteoartrite e metanálises apoiam recomendações de exercícios. Em uma ampla revisão recente¹, publicada no "Journal os Science and Medicine in Sport" _{(fator de impacto=1,570)}, foram fornecidos subsídios para a prescrição de exercício em pacientes com osteoartrite do quadril ou do joelho.

Tipos de exercícios:

Exercícios aeróbicos, de fortalecimento, exercícios aquáticos e Tai Chi são cruciais para melhorar a dor e função em pessoas com osteoartrite com benefícios em toda a gama de severidade da doença. A dosagem ótima de exercício ainda está para ser determinada e uma abordagem individualizada para a sua prescrição é necessária, com base numa avaliação das deficiências, das preferências do paciente, sua morbidade e acessibilidade.

Alguns pontos-chave:

- Maximizar a adesão é um elemento importante para o sucesso da cinesioterapia (terapia por exercícios). Isso pode ser reforçado pela utilização de sessões de exercício supervisionado (possivelmente no formato de aula) no período inicial, seguido de exercícios domiciliares.

- Retornos para consultas intermitente, ou a participação em sessões de "reciclagem" ou aulas de ginástica em grupo também podem ajudar a longo prazo na aderência e melhora os resultados.

Poucos estudos avaliaram os efeitos do exercício sobre a progressão da doença estrutural e não há atualmente nenhuma evidência para mostrar que o exercício pode ser modificadores da doença.

Assim, o exercício físico orientado individualmente, baseado numa boa avaliação cinesiológica funcional prévia e planejado de acordo com as crenças, porém pautado em expectativas realísticas, tem um papel importante no manejo de sintomas nos indivíduos com osteoartrite do quadril e/ou do joelho.

Referência:

1. Bennell KL, Hinman RS. A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of the hip and knee. Journal of Science and Medicine in Sport 2010; xx (xx): 1-6. In press.
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Glucosamina e condroitina para artrose, isso funciona?

Mesmo indo além do escopo deste site, decidimos divulgar os resultados desta pesquisa pela importância da publicação e relação direta com o tratamento medicamentoso adotado por muitos pacientes sob tratamento fisioterapêutico e que por vezes, se questionam sobre seu tratamento alopático.

O último número da Revista BMJ _(FI=13,660) publicou uma metanálise¹ avaliando a eficácia da condroitina e glicosamina, comparada a placebo. Foram agrupados os resultados de 10 ensaios clínicos, totalizando 3803 indivíduos. Foram considerados como desfechos a diminuição da dor e o espaço articular.

Fonte da figura aqui 

Todos os resultados não atingiram significância estatística, seja utilizando as drogas isolada ou combinadamente. Curiosamente, o estudo apresentou efeitos menores em estudos clínicos não financiados pela indústria farmacêutica.

Assim, os autores concluíram que: "Comparado com placebo, glucosamina, condroitina, e sua combinação não reduzem a dor articular ou têm impacto na diminuição do espaço articular'. Os autores recomendam ainda que "as autoridades de saúde e seguradoras de saúde não devem cobrir os custos destas preparações, e novas receitas para pacientes que não receberam o tratamento devem ser desencorajadas".

OBS: Destaco que esta informação tem caráter informativo e não deve servir para subsidiar qualquer alteração em tratamento previamente prescrito por profissional de saúde legalmente habilitado.

Referência:

1. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010 16 set;341:c4675. Texto completo aqui.
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Terapia manual e exercícios para disfunções do ombro?

Do manual therapy and exercises works to shoulder dysfunction?

Doenças do manguito rotador provocam disfunções comuns no ombro e causam dor e perda funcional. Sabe-se que recursos fisioterapêuticos como a terapia manual e programas de exercícios são freqüentemente utilizados para tratar doenças do manguito rotador, mesmo que poucas evidências dêem suporte ou refutem sua eficácia.

Um estudo recente do BMJ 1 (Fator de Impacto= 12,827), constatou que os efeitos benéficos imediatos da terapia manual padronizada combinada com exercícios domiciliares são comparáveis ao placebo em pacientes de meia idade e idosos com doença crônica do manguito rotador após 11 semanas. O efeito benéfico pode aflorar ao longo do tempo, se houver continuidade dos exercícios em casa, e podem ser mais importante para a recuperação da função do que para o alívio da dor.

Tais conclusões poderão render muito debate e questionamentos sobre a eficiência da fisioterapia no tratamento destes problemas, contrariamente a alta frequencia observada destes problemas nos serviços de fisioterapia, onde constatamos que é o segundo problema mais comum tratados nos serviços especializados, após as dores nas costas.

Deste trabalho impecável, metodologicamente excelente, participaram 120 australianos, recrutados entre março de 2004 e novembro de 2007, que foram tratados por 14 fisioterapeutas da área músculo-esquelética, todos com mais de 4 anos de experiência.  Ambas as intervenções duraram de 30-45 min., e foram feitas 2x/sem nas primeiras duas semanas, 1x/sem nas 4 semanas seguintes, e quinzenalmente nas últimas 4 semanas.

Qualquer semelhança com o tratamento empregado no estudo e o que é feito de melhor na prática clínica não é mera coincidência. Foram utilizados recursos manuais como massagem na região do deltóide, mobilizações da gleno-umeral, coluna torácica e cervical, treino de estabilização escapular, bandagem funcional postural e exercícios domiciliares (2x/dia nas primeiras 2sem e depois 1x/dia). O grupo controle foi submetido a ultra-som placebo (10 min.) e aplicação um gel não terapêutico (10 min).

Mas os resultados foram surpreendentes. Ao analisar a eficácia dos tratamentos após 11 semanas, houve melhora significativa em ambos os grupos, sem diferença significativa entre os dois quanto a melhora da dor e da função. A melhora subjetiva referida pelos participantes também não foi estatisticamente significante (42% do grupo ativo versus 30% do placebo – risco relativo de 1.43, com um intervalo de confiança de 95% de 0.87 a 2.34).

No entanto, após 22 semanas de seguimento e realizando apenas exercícios domiciliares, o grupo ativo demonstrou melhora significativamente maior que no placebo quanto a dor, incapacidade, força muscular, interferência nas atividades e qualidade de vida. Porém não foi significativa a diferença entre a melhora da dor ao movimento, ou a satisfação com o sucesso do tratamento.

Durante o período de intervenção, 17/55 (31%) dos pacientes no grupo ativo referiram eventos adversos (dor durante e após a sessão, n=3; piora da dor com os exercícios domiciliares, n=12; irritação com a bandagem, n=2), diferentemente que no grupo placebo, em que 5/61 (8%) pacientes perceberam estes eventos (aumento da dor durante ou após a sessão). Isso pode ter comprometido a mensuração da melhora em curto prazo. Após 11 semanas, 7/49 (14%) do grupo ativo referiu aumento temporário da dor após os exercícios domiciliares.

Os autores ponderaram que a melhora dos dois grupos poderia ser atribuída a evolução natural da doença, uma vez que não houve um grupo comparativo sem tratamento. Tal hipótese não se confirmou ao analisar outros estudos semelhantes. Outro motivo de falta de significância estatística foi o possível efeito placebo, responsável por 30% da melhora em condições de dor crônica, uma vez que ao grupo controle foi proporcionado contato constante com e equipe de saúde, atenção e apoio.

Comentaram também que a inclusão dos pacientes foi feita apenas pelos achados clínicos, o que, nem sempre se equivale ao diagnóstico cinesiológico-funcional (disfunção de movimentos, da função muscular, encurtamentos e alteração da postural escapular e espinhal). Neste aspecto, a ultrasonografia ou a ressonância magnética poderão complementar nosso diagnóstico. Assim, consideram que a conclusão do estudo poderia ser diferente se subgrupos fossem avaliados e tratados diferentemente.

Algumas diferenças puderam ser percebidas ao se comparar o estudo com a prática clínica brasileira. Geralmente, nas disfunções com dor, utilizamos recursos analgésicos (ultra-som, laser, TENS) concomitantemente aos recursos manuais e cinesioterapêuticos, na intenção justamente de melhorar a dor e prevenir este evento. Outra diferença é a freqüência semanal, que geralmente é maior que no estudo. Acreditamos que estas diferenças na abordagem possivelmente mudariam os resultados da pesquisa.

Mas o fato é que, mesmo com a consolidação da fisioterapia para o tratamento das disfunções sintomáticas do ombro, um estudo com resultados tão limitados em um periódico de tão alto impacto pode influenciar na análise crítica da viabilidade do tratamento fisioterapêutico para estes pacientes. Outros estudos se fazem necessários, com certeza!

Referências:

1. Bennell K, Wee E, Coburn S, Green S, Harris A, Staples M, et al. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2010 On line first on 10 jun;340(c2756):1-10.

OBS: Permitido cópia desde que citada a fonte adequadamente.

Utilidade do TENS nas desordens neurológicas

Utility of TENS in neurologic pain disorders

Na última semana (dia 25), o artigo que previmos que iria render debate na comunidade científica (veja aqui), sobre a efetividade da estimulação elétrica transcutânea [TENS] para dores de origem neurológica, teve seu primeiro embate na sessão de cartas ao editor da mesma revista que publicou o original, a Neurology (FI = 7,043).

O Dr. Donald K. Riker criticou a conclusão dos Drs. Dubinsky e Miyasaki de que “a TENS não é recomendada para o tratamento da dor lombar crônica”¹ e destacou que aquela conclusão, agora disseminada na mídia, prestou um desserviço para as pessoas que se beneficiam da TENS. Destacou que, no editorial sobre o artigo, foi corretamente exposto que o estado da arte atual da eficácia do TENS permanece não claro, até que o provem ², e reescreveu que “Ausência de provas (de efeito) não é prova de ausência (de efeito)”. Complementou que, na falta de ensaios clínicos bem conduzidos, a conclusão apropriada seria que a eficácia da TENS é indeterminada, e não negativa.

O crítico enfatizou seu desapontamento pelo fato do uso de comunicados a imprensa (“press release”) para dar maior audiência aos resultados negativos, chamando esta atitude de, no mínimo, equivocada. Concluiu considerando que a prática dos profissionais de saúde é mais arte do que ciência, focada no bem estar do indivíduo, freqüentemente alcançada por tentativa e erro.

Em resposta³, os autores do artigo original acusaram os autores da carta e do editorial de equívoco ao usar a frase sobre ausência de provas, uma vez que há evidência da falta de efeito, através de dois estudos clínicos de classe I. Além disso, discordaram sobre se utilizar a TENS por ser um recurso seguro (com favorável risco-benefício), e ponderaram que, se considerarmos apenas o quesito segurança, a TENS placebo também deveria ser recomendada, pois tanto os riscos quanto os benefícios são os mesmos.

Complementou que a utilização de recursos aparentemente sem benefício, significa que recursos (financeiros, técnicos, e de acesso aos cuidados de saúde) serão gastos com grupos de pacientes em detrimento de outros (eficiência do recurso) e defendeu que as prescrições devem levar em consideração o benefício (eficácia e eficiência), e não apenas o baixo risco (segurança).

Finalmente, considerou que as práticas de saúde combinam ciência e arte, e reafirmou que no caso da TENS, a ciência é clara e que as decisões devem ser tomadas em parceria com o paciente, que direciona a terapia!

Aos colegas que utilizam este recurso na prática diária, é importante permanecer preparado para possíveis debates! Eu continuarei vigilante, e na torcida por mais evidências. Pretendo buscar alguns resultados das revisão Cochrane sobre o assunto e trazê-los numa próxima postagem.

Referências:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010 12 Jan;74(2):104-5.

2. Binder A, Baron R. Utility of transcutaneous electrical nerve stimulation in neurologic pain disorders. Neurology. 2010 12 jan;74:104-5.

3. Dubinsky RM, Miyasaki J. Utility of transcutaneous electrical nerve stimulation in neurologic pain disorders: reply from the authors. Neurology. 2010 25 maio;74(105).
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Diretrizes para indivíduos com dor crônica

Guideline to people with chronic pain

Esta semana (dia 22) o The Lancet (Fator de impacto = 24,409) publicou comentários em seu editorial¹, dando boas vindas a recente atualização das diretrizes de tratamento de portadores de dor crônica não ligada ao câncer, da Associação Americana de Anestesiologia².

Segundo o editorial, a dor crônica afeta 15% da população, e apesar da pesada carga social, os resultado terapêutico tende a ser decepcionante e raramente são geridos por especialistas. Acrescenta que desde a primeira versão de 1997, poucas opções terapêuticas mudaram ou evoluíram, mas as atitudes mudaram profundamente.

O editorial expressou assim as principais mudanças acorridas nos últimos anos: “Hoje a dor é considerada um fenômeno biopsicossocial complexo que requer uma abordagem estruturada e individualizada para entender o efeito da dor sobre a função e qualidade de vida” e cita que “o tratamento é multimodal e multidisciplinar, com ênfase no alívio dos sintomas ao invés de sua causa, cujos objetivos devem ser os melhores possíveis, com menores efeitos colaterais, promover a reinserção social e redução da dependência de sistemas de saúde”. BRAVO!!!

Porém critica recomendações de alguns recursos terapêuticos mesmo com poucas provas de eficácia, e de outros recursos com aparente ineficácia. O editorial, infelizmente, não aponta diretamente quais recomendações está criticando.

Ao se analisar o documento original (aqui) no “Anesthesiology (Fator de Impacto:  5.124), percebe-se que as recomendações foram extraídas, além da literatura científica, também da opinião dos especialistas e consensos realizados pela associação, o que dá margem a este tipo de crítica, mas permite uma leitura mais clínica e uma validade mais prática do documento, uma vez que, na vida real, nem tudo é baseado em evidências, não é mesmo?

A seguir, listo algumas recomendações do documento relacionadas ao tratamento fisioterapêutico e complemento com algumas considerações gerais.

·         Acupuntura é considerada um adjuvante a terapia convencional, e pode ser utilizada desde que paralelamente aos medicamentos, fisioterapia e exercícios no tratamento da lombalgia inespecífica.

·         Estimulação elétrica transcutânea (TENS) deve ser usada como parte de uma abordagem multimodal para pacientes com dor lombar crônica. Pode ser usada para outras condições como dor cervical e dor de membro fantasma.

·         Atividades corporais como os exercícios terapêuticos e exercícios em academias devem ser utilizados para pacientes com dor lombar crônica e devem ser considerados para outras condições dolorosas crônicas.

·         Terapia cognitivo comportamental, biofeedback e relaxamento podem ser consideradas para indivíduos com dor lombar. Psicoterapia, terapia de grupo e aconselhamento podem ser consideradas em casos de dor crônica.

·         Drogas (anti-inflamatórios, analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos), bloqueios, técnica ablativas (química, térmica ou por radiofreqüência), anestésicos  e drogas intratecais também são citadas e têm suas indicações e não recomendações. Injeções em pontos gatilhos podem ser consideradas para pacientes com dor miofacial. Toxina botulínica não deve ser usada rotineiramente para dor miofacial e é recomendada apenas para síndrome do piriforme.

Percebe-se o reconhecimento de recursos fisioterapêuticos tradicionais no tratamento das disfunções relacionadas à dor crônica, embasando-nos ainda mais em nossa prática diária baseada em evidências.

Referências:

1. Editorial: Towards better control of chronic pain. The Lancet. 2010 22 may;375(9728):1754.

2.  American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2010 Apr;112(4):810-33.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Pesquisa sobre Wii

WII research

Após a última postagem sobre o assunto (ver aqui), nos mantivemos vigilantes sobre a utilização de realidade virtual através do Nintendo WII® como recurso fisioterapêutico e na busca contínua por mais demonstrações sobre e efetividade do mesmo, e encontramos o site Wii-Habilitation (link) trazendo inúmeros recursos sobre o assunto, dentre eles algumas referências.

Foi através deste site que pudemos encontrar uma revisão sistemática de Portugal (Faculdade de Medicina Universidade do Porto), pelo jeito ainda não publicada em periódicos regulares, mas merecedora de atenção ( link ).

Os autores encontraram 8 estudos, quase todos estudos de casos ou series de casos. Apenas dois deles comparavam o gasto energético de adultos e crianças durante várias atividades, incluindo a utilização da plataforma WII. Ambos demonstraram um grande gasto energético, tanto em adultos, quanto em crianças.

Aponta também outros 3 estudos sobre os riscos do uso exagerado, o que chamaram “Wiiites”, indicando riscos principalmente para as mãos, ombros e joelhos, no caso de uso excessivo.

Ficam as dicas e aguardo o seu comentário.

Outros recursos de realidade virtual

Other resources of virtual reality

Esta semana, na lista de discussões EFisio, houveram comentários sobre os recursos de realidade virtual disponíveis para tratamentos fisioterapêuticos, em particular o uso do videogame Nintendo Wii®. Dr. Oséas Florêncio de Moura Filho acrescentou que existem equipamentos “profissionais” para esta finalidade, a despeito de videogames de uso popular.

Coincidentemente, também esta semana, a Revista Rehabilitación apresentou “in press” uma revisão sistemática sobre o assunto¹. O artigo é por demais esclarecedor e ilustrativo. Demonstra os principais recursos com alguma evidência disponível na atualidade nas principais bases de dados, sua aplicação e efetividade dos estudos, muitos ainda preliminares.

Conforme Dr. Oséas apontou, o artigo descreve estes recursos “profissionais”. Citam o IREX® (Interactive Rehabilitation and Exercise System) , o Rutgers Master II-ND® (pdf); o Rutgers Ankle Rehabilitation System® (pdf); a Cyberglove®; Eco-Train Motor®, além do próprio Nintendo Wii®, citado como um recurso de custo acessível.

Destacamos os recursos disponíveis no IREX® (pdf). Aparentemente a tecnologia utilizada é muito semelhantes ao projeto Natal, da Microsoft, que intenta também popularizar recursos de realidade virtual de imersão e extremamente interativos.

Um detalhe que deve ser considerado sobre estes recursos “profissionais” é o custo destas tecnologias, atualmente impeditivo para empreendimentos da realidade fisioterapêutica brasileira. Mas, que estes recursos merecem atenção, admiração, respeito pela concepção e pela comprovação de eficácia, ahh..., isso merecem!

PS: Particularmente, eu ainda aguardo pela redução do custo e continuo utilizando o simples, útil e popular Wii como recurso adicional.

Referência:

1. Bayón M, Martínez J. Rehabilitación del ictus mediante realidade virtual. Rehabilitación 2010:xx(xx):xx-xx.

TENS para analgesia: Editorial

TENS for analgesia

Como já era de se esperar, magníficas ponderações foram feitas sobre algumas conclusões do artigo sobre a eficácia do TENS¹, comentado abaixo.

No mesmo número da Neurology® (Fator de impacto = 7,043), Binder e Baron² ponderam que a falta de evidências sobre determinado assunto não significa falta de efeito terapêutico.

Os autores acrescentaram um breve histórico e argumentos sobre a popularidade que o TENS tem na clínica de dor, e esclareceram que, “mesmo com a fraqueza das evidências em relação ao TENS, ele ainda representa uma valorosa alternativa para o tratamento das doenças neurológicas. Tendo em vista a favorável relação risco-benefício quando comparado com outros métodos de alívio da dor, o TENS se mantém como um valioso armamento na terapia da dor.”

Belas palavras!!! Complemento que, mesmo que evidências sejam levantadas acerca da não eficácia do TENS, penso que sua popularidade, na prática fisioterapêutica, o manterá em uso por muitos anos ainda.

Referência:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010:74(2):104-5.

2. Binder A, Baron R. Utility of transcutaneous electrical nerve stimulation in neurologic pain disorders. Neurology 2010:74:104-5.

Nintendo Wii como recurso fisioterapêutico

The use of Nintenso Wii how physiotherapeutic resourse

Desde 2008, vem ocorrendo um interesse crescente e utilização cada vez maior de recursos de realidade virtual como ferramenta de habilitação e reabilitação de funções corporais de pacientes dos serviços de fisioterapia ou multiprofissionais. As publicações na área são recentes¹ e subsídios científicos começaram e ser demonstrados, inicialmente em portadores de paralisia cerebral² (Fator de impacto = 2,19).

Mais recentemente, dois estudos sobre o assunto chamaram a atenção. O primeiro destaca os possíveis benefícios do treinamento do controle de tronco e melhora da postura de pacientes com paralisia cerebral, utilizando-se a plataforma de equilíbrio, que é adquirida junto com o videogame Wii, através de um estudo de dois casos³ (Fator de impacto = 4,475). O segundo estudo, mais interessante ainda, valida a plataforma de equilíbrio Wii como um possível recurso para avaliação do equilíbrio estático, de forma equivalente a plataforma de força e com a vantagem de ser barato, portátil e amplamente disponível⁴ (Fator de impacto = 2,743).

Tal validação nos motivou a iniciar a utilização deste recurso como alternativa a mais no tratamento de nossos pacientes, para disfunções neurofuncionais e traumato-ortopédicos. Além de ser uma alternativa motivadora e facilitadora de adesão ao tratamento, inova como ferramenta de obtenção dos objetivos funcionais através da realidade virtual.

Percebemos que o número de publicações a respeito vem crescendo e, acreditamos que as vantagens acima servirão como fatores para a popularização do videogame Wii como ferramenta fisioterapêutica, conforme reportagens nacionais (Veja jan/2010, jun/2009, video jan 2009).

Enquanto aguardamos para breve a comprovação da eficácia, efetividade, eficiência e segurança do recurso, experimentamos o Wii como um “plus” ao tratamento dos pacientes sob nossos cuidados.

Referências:

1. Coyne C. Video "Games" in the clinic: PTs report early results. PTMagazine 2008:May:23-8.

2. Deutsch JE, Borbely M, Filler J, Huhn K, Guarrera-Bowlby P. Use of a low-cost, commercially available gaming console (Wii) for rehabilitation of an adolescent with Cerebral Palsy. Physical Therapy 2008:88(10):1196-207.

3. Shih C-H, Shih C-T, Chiang M-S. A new standing posture detector to enable people with multiple disabilities to control environmental stimulation by changing their standing posture through a commercial Wii Balance Board. Research in Developmental Disabilities 2010:31:281-6.

4. Clark RA, Bryant AL, Pua Y, McCrory P, Bennell K, Hunt M. Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance. Gait & Posture 2009:xx(xx):xx-x In press.

TENS para dor de origem neurológica

Um documento que poderá não ser novidade para alguns, provavelmente terá impacto bondástico para a prática de outros ao se verificar a revisão sistemática apoiada pela Academia Americana de Neurologia e publicada este mês na Neurology (Fator de impacto = 7,043) deste mês¹.

Com o objetivo de determinar a eficácia do TENS para o tratamento da dor nas doenças neurológicas, incluindo lombalgia, os autores, incluíram 11 estudos em inglês, de apenas duas bases de dados, e concluíram que há evidências conflitantes para utilizar TENS no tratamento de dor nas costas. Acrescentam que o TENS é provavelmente efetivo em reduzir a dor da neuropatia periférica diabética.

Ao final, não recomendam a utilização do TENS para o tratamento da dor lombar, e sim para neuropatia diabética.

Enquanto aguardamos a repercussão da publicação e uma possível reação de outros autores no cenário mundial, destacamos algumas fraquezas do estudo. Além de considerar uma abrangência restrita na busca dos estudos, estudos que compararam o TENS de alta freqüência com placebo não demonstraram diferença entre os grupos. No entanto, um dos estudos utilizou TENS com frequência modulada e observou redução significativa da dor lombar ao compará-lo com o tipo BURST e com o convencional.

A maioria das diretrizes atuais sobre o manejo da lombalgia incluem recursos eletrofototerápicos, terapia manual, entre outros recursos fisioterapêuticos. Tal publicação surge, não apenas para tentar desbancar um recurso fisioterapêutico amplamente utilizado, mas talvez até, como mote provocativo para a melhoria da prática clínica fisioterapêutica, bem como da pesquisa no campo. Veremos...

Referência:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010:74(2):104-5.