Tratamento fisioterapêutico para o AVC: o estado da arte em 2011

Nos últimos meses, os periódicos que acompanhamos não têm fornecido trabalhos de grande significância para a Fisioterapia, mas neste final de semana, o Lancet divulgou o que podemos considerar um marco do estado da arte da Fisioterapia neurofuncional para o tratamento de pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral – AVC. Podemos dizer que a série de artigos sobre o assunto¹ é o que há de mais atual sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do AVC, baseado em evidências. Quem puder ler na íntegra, vale o sacrifício.

Destaque especial ao artigo intitulado Reabilitação do AVC² pois é uma ampla revisão sistemática (“overview of reviews”) sobre todos os recursos para a reabilitação do indivíduo que sofreu um AVC, descrevendo o que existe na literatura, seu grau de evidência, bem como a recomendação do uso, baseado em estudos de qualidade. Pela importância da reunião de evidências, podemos considerar um marco científico no assunto. Veja a seguir se estás up-to-date em sua prática diária e talvez tenha algumas surpresas sobre o que é o tratamento ideal para o seu paciente.

Tentamos fazer um esquema amigável com as principais recomendações, que devem servir como base para o atendimento de excelência do portador de seqüelas do AVC, para o ensino nas áreas de saúde responsáveis pelo atendimento destes pacientes, na estruturação de serviços especializados, elaboração de diretrizes e políticas próprias sobre o assunto, e na educação permanente dos profissionais envolvidos com tema.

O efeito do AVC nos indivíduos em termos de patologia (diagnóstico, doença), distúrbio (sinais e sintomas), limitações de atividades (incapacidade), e restrição da participação (limitações) são descritos conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).

A recuperação do AVC é discutida como heterogênea, mas trás ao debate a sugestão de alguns estudos coorte que a recuperação ou não das funções corporais e participações são preditivas já nos primeiros dias após o AVC. Veja outras postagens sobre isso aqui.

Os autores declaram que os benefícios do atendimento multidisciplinar no contexto das unidades de AVC já é bem reconhecido, quando há um algoritmo cíclico de avaliações, definição de objetivos, intervenção para atingir os objetivos e reavaliações, e que a reabilitação deve iniciar tão logo seja possível, preferencialmente através de uma abordagem intensiva.

Baseando-se no estudo acima, resumimos as evidencias sobre métodos de reabilitação complexos, realizados por serviços ou terapeutas, com recomendações segundo a simbologia abaixo.

CATEGORIAS DAS RECOMENDAÇÕES:

RECOMENDADO: Uso recomendado para uma proporção substancial de pacientes pós AVC.

USO EM SELECIONADOS: pode ser considerado em pacientes selecionados ou em específicas circunstâncias.

NÃO MENCIONADO: sem recomendações específicas.

NÃO RECOMENDADO: não recomendado para uso rotineiro (fora do contexto do estudo clínico original).

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:

A=Baseado em informação robusta de estudos clínicos randomizados e que é aplicável na população clínica alvo.

B= Baseado em informação menos robusta (estudos experimentais).

C= Consenso ou opinião de especialistas

Recursos benéfico ou provavelmente benéficos:

- Unidades multidisciplinares de AVC (com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, psicólogos, médicos e assistentes sociais, com reuniões regulares e trabalho coordenado), para melhora da independência (RECOMENDADO, A);

- Alta hospitalar precoce com atendimento multidisciplinar domiciliar para promover a independência (RECOMENDADO, A);

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD até um ano após o AVC (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação (clínicas, ambulatórios, hospital dia, atendimento por equipes de saúde) para melhorar AVD (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Terapia Ocupacional para melhorar AVD em domicílio (RECOMENDADO, A) ou em ambulatórios (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação de longa permanência para melhorar AVD (NÃO MENCIONADO ou USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

-   Fornecimento de informações para melhora da inteligência e independência (RECOMENDADO, A)

-   Fonoterapia para afasia e disfagia (RECOMENDADO, B)

-   Terapia cognitiva (TO ou psicólogo) para negligência espacial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD após um ano depois do AVC (USO EM SELECIONADOS, B, C);

-   Treinamento de cuidadores para melhora da independência e participação (NÃO MENCIONADO).

- Documentação formal do planejamento integrado para promover cuidados interdisciplinares coordenados e eficientes ao paciente, visando melhorar a independência (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B).

Recursos com efeito desconhecido:

-   Terapia cognitiva para déficit de atenção (B), de memória (C), apraxia motora (B, C) (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS);

-   Intervenção para desordens de percepção (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

-   Terapia ocupacional para distúrbio cognitivo (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

-   Atendimento domiciliar para melhora do membro superior (NÃO MENCIONADO);

-   Fonoterapia para apraxia de linguagem e disartria (RECOMENDADO, C);

-   Estabelecimento de objetivos específicos, mensuráveis e tempo dependentes para guiar o tratamento (NÃO MENCIONADO ou RECOMENDADO, C);

-   Terapia comportamental para incontinência urinária (RECOMENDADO, C)

-   Avaliação domiciliar pós alta (USO EM SELECIONADOS, C)

Agora resumimos as evidências para tratamentos específicos:

Recursos benéficos ou possivelmente benéficos:

Para membro superior

- Terapia por contenção induzida para disfunção do membro superior e melhora da função motora (USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Treinamento assistido por robô para membro superior (USO EM SELECIONADOS, A,B)

Para membro inferior

- Exercícios orientados por tarefas para andar (RECOMENDADO, A)

- Treinamento cardiorespiratório para nadir distancias (RECOMENDADO, A)

- Treinamento de tarefas repetidas para velocidade da marcha e transferências (RECOMENDADO, A, B)

- Treinamento em esteira velocidade dependente para velocidade da marcha e distância (uso selecionado, A, B)

- Terapia de alta intensidade para melhora da marcha (RECOMENDADO, B)

- Treinamento de marcha com assistência eletromecânica (USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

Para membro superior

- Treinamento bilateral para função motora do membro superior (NÃO MENCIONADO OU USO SELECIONADO, B)

- Prática mental para função do membro superior (USO EM  SELECIONADOS, B, C)

- Terapia de alta intensidade e Treinamento de tarefa repetida para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU RECOMENDADO, B)

- Estimulação elétrica para função motora (NÃO MENCIONADO, NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback eletromiográfico para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Terapia espelho para membro superior (ou inferior); Terapia por Contenção Induzida para função da mão (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Biofeedback eletromiográfico ou estimulação elétrica para função da mão (NÃO MENCIONADO ou NÃO RECOMENDADO, B)

- Robótica para função da mão (USO EM SELECIONADOS, B)

Para membro inferior:

- Pistas externas (auditivas) rítmicas para melhora da marcha (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback (força e posição) para equilíbrio e função do membro inferior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B);

- Plataforma móvel para equilíbrio ou função do membro inferior (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Treinamento em esteira e suporte de peso corporal para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Mobilização precoce para mobilidade (RECOMENDADO, B)

- Programas de fortalecimento para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Órteses de pé e tornozelo para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B)

- Estimulação elétrica functional (FES) para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B, C)

Outros:

- Abordagens terapêuticas específicas (Bobath, aprendizado motor, mixed) (ABORDAGENS NÃO RECOMENDADAS, A)

Recursos com efeito desconhecido:

Para membro superior

- Splint, orteses para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO, B,C)

Para membro inferior:

- Dispositivos de marcha para marcha (RECOMENDADOS, B,C)

- Intervenções para apraxia motora (NAÕ MENCIONADA)

- Posicionamento e colocação sentado (RECOMENDADO, B,C)

Outros:

- Intervenções para comprometimento do campo visual, ou para comprometimento sensorial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Acupuntura (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Musicoterapia (NÃO MENCIONADO)

Referências:

1. Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1681–92.

2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1693–702.

Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte e incluído o link para acesso direto.

AVC: atendimento em casa ou no ambulatório, qual a melhor estratégia?

Stroke: home or ambulatory physical therapy, what is the best strategy?

Na abordagem fisioterapêutica de pacientes neurológicos, algumas questões são polêmicas e discutidas infinitamente, uma vez que não há evidências suficientes para dar suporte para qualquer decisão. Alguns exemplos são: o momento de alta fisioterapêutico após um AVC, o tempo de tratamento ideal, o local ideal (em casa ou na clínica), etc.

Neste mês, o Jounal of the Neurological Sciences (Fator de Impacto = 2,359) publicou um trabalho¹ cujo objetivo foi avaliar as mudanças no status de saúde percebida pelos pacientes com seqüelas leves e moderadas após AVC, através do “Sickness Impact Profile”, ao longo de 5 anos, comparando-se grupos de pacientes atendidos em casa e na clínica logo após a alta hospitalar.

Foram divididos randomicamente 83 pacientes, em dois grupos, 42 deles receberam fisioterapia domiciliar e 41, fisioterapia ambulatorial. Os autores concluíram que o desfecho, a longo prazo, acerca do status de saúde percebida, foi mais favorável após o tratamento domiciliar, e generalizaram que o fator ambiental é um componente chave a ser considerado no processo de reabilitação.

Não houve diferenças na saúde entre os dois grupos ao se considerar a pontuação total do questionário, inclusive nas dimensões física e psicossocial. No entanto, no grupo ambulatorial, a percepção de saúde deteriorou significativamente ao longo dos cinco anos (p=0.05), principalmente em relação aos cuidados corporais.

Antes de se generalizar as conclusões, vale levantar algumas limitações do estudo, principalmente na apresentação dos desfechos. Lamentavelmente, os resultados das outras seis escalas de funcionalidade utilizadas foram descritas apenas no início do estudo, e não para os meses subseqüentes.  Após 5 anos, haviam apenas 28 (66%) pacientes no primeiro grupo e 22 (53%) no segundo. Julga-se ser um fator importante, pois apenas metade de um dos grupos completou o estudo. A mortalidade nos grupos foi de 20% no grupo domiciliar e 30% no grupo ambulatorial, porém nada foi comentado a este respeito. A importância destes números é que, se realizada uma análise por intenção de tratar, os pacientes perdidos por morte ou desistências, deveriam ser analisados como tendo o pior desfecho nas escalas, o que poderia modificar os resultados e conclusões.

O gráfico com os resultados do estudo mostra as percentis (cada pedaço de cada “rolo de macarrão” representa os resultados de 25% dos pacientes, sendo quanto maior o valor, pior é o resultado). Percebe-se que, em média, a percepção de ambos os grupos melhorou – valores menores - com o tempo, de forma mantida no grupo domiciliar e piorou um pouco no grupo ambulatorial entre 1 e 5 anos.

Podemos especular questionando a manutenção do tratamento fisioterapêutico ambulatorial de forma contínua (por vários anos) e suspeitar ainda que uma intervenção domiciliar após um ano de atendimento ambulatorial poderia potencializar os ganhos.

E você, o que acha? Que tal a proposta baseada apenas neste estudo? Qual a sua opinião?

Referência: 

1.Ytterberg C, Thorsén A-M, Liljedahl M, Holmqvist LW, Koch Lv. Changes in perceived health between one and five years after stroke: A randomized controlled trial of early supported discharge with continued rehabilitation at home versus conventional rehabilitation Journal of the Neurological Sciences. 2010 May;In press.

Terapia robótica para membro superior de hemiplégicos

Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke

Esta semana foi divulgado antecipadamente mais um estudo de efetividade de recurso tecnológico para o tratamento de disfunções neurológicas, mais especificamente, pós AVC. Um grupo de pesquisadores americanos propôs a utilização de um equipamento robótico para auxiliar a recuperação da função do membro superior de hemiplégicos crônicos no “The New England Journal of Medicine” _{(fator de impacto = 50,017)} ¹ (artigo completo, vídeo).

O estudo clínico controlado, randomizado e multicêntrico, envolveu 127 participantes com disfunções moderadas e graves do membro superior de pelo menos 6 meses. 49 pacientes receberam sessões intensivas de fisioterapia assistida por robô (intensive robot-assisted therapy), 50 receberam fisioterapia intensiva (alongamentos assistidos, atividades de estabilização escapular, exercícios para o braço e alcance funcional) e 28, cuidados usuais (cuidados médicos quando necessários e em alguns casos serviços de reabilitação). As foram realizadas 3 vezes por semana, por 1 hora em 12 semanas. Os desfechos foram avaliados cegamente, conforme as funções motoras (Fugl-Meyer, Teste de Wolf e Escala do Impacto do AVC) ao final das 12 semanas e após 36 semanas.

Após os 3 primeiros meses, os resultados alcançados nos pacientes submetidos a fisioterapia intensiva foram melhores que os submetidos a fisioterapia com o equipamento robótico, mas segundo os autores, não estatisticamente significante. Os resultados se repetiram no seguimento após 36 semanas. Ambos os grupos recuperaram-se mais do que no grupo com cuidados usuais.

Fonte: http://www.rehab.research.va.gov/jour/05/42/5/finley.html

Comentário 1: mais evidências de que cuidados fisioterapêuticos e/ou multiprofissionais devem prevalecer aos cuidados clínicos isolados, ou seja, fisioterapia é fundamental para a melhora funcional.

Comentário 2: nem sempre “tecnologia dura”, ou seja, recursos tecnológicos palpáveis, são custo-efetiva. Este estudo, aparentemente, não demonstrou vantagens da assistência com robô, mas deixou claro sua equivalência aos outros grupos, todos submetidos ao tratamento fisioterapêutico.

Cramer, em editorial a ser publicado no mesmo número da revista, destacou a possibilidade de modificação do status motor de pacientes com disfunções crônicas causadas por lesões cerebrais, o que sinalizou grandes esperanças em pesquisas futuras com intuíto de reduzir incapacidades após AVC².

Além disso, segundo Cramer, robôs podem trabalhar de forma consistente e precisa por longos períodos sem fadiga, podem modular tempo e intensidade do treinamento de forma reprodutível, com uma reduzida necessidade de vigilância, podem mensurar o desempenho durante a terapia2. Assim, a "robotização" da fisioterapia poderia ser, aparentemente, "mais confiável" e eficiente.

Comentário 3: Numa análise de custos, os autores demonstram equivalência entre os grupos. Acredito porém, que o custo inicial para instrumentalização (aquisição do equipamento), pode impactar no custo/preço final, afetando a tomada de decisão ao se pensar na prática clínica.

Comentário 4: Há longo prazo, quem sabe o processo de reabilitação "em linha de produção" e "robotizado" possa valer o investimento, mas desfechos como satisfação do usuários devem ser mensurados como desfecho clínico também.

Por enquanto, aguardamos os efeitos desta linha de pesquisa.

Referências:

1. Lo AC, Guarino PD, Richards LG, Haselkorn JK, Wittenberg GF, Federman DG, et al. Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. The New England journal of medicine. 2010 16 abril; In press.

2. Cramer SC. Brain Repair after Stroke. The New England journal of medicine. 2010 16 abril;In press.