Utilidade do TENS nas desordens neurológicas

Utility of TENS in neurologic pain disorders

Na última semana (dia 25), o artigo que previmos que iria render debate na comunidade científica (veja aqui), sobre a efetividade da estimulação elétrica transcutânea [TENS] para dores de origem neurológica, teve seu primeiro embate na sessão de cartas ao editor da mesma revista que publicou o original, a Neurology (FI = 7,043).

O Dr. Donald K. Riker criticou a conclusão dos Drs. Dubinsky e Miyasaki de que “a TENS não é recomendada para o tratamento da dor lombar crônica”¹ e destacou que aquela conclusão, agora disseminada na mídia, prestou um desserviço para as pessoas que se beneficiam da TENS. Destacou que, no editorial sobre o artigo, foi corretamente exposto que o estado da arte atual da eficácia do TENS permanece não claro, até que o provem ², e reescreveu que “Ausência de provas (de efeito) não é prova de ausência (de efeito)”. Complementou que, na falta de ensaios clínicos bem conduzidos, a conclusão apropriada seria que a eficácia da TENS é indeterminada, e não negativa.

O crítico enfatizou seu desapontamento pelo fato do uso de comunicados a imprensa (“press release”) para dar maior audiência aos resultados negativos, chamando esta atitude de, no mínimo, equivocada. Concluiu considerando que a prática dos profissionais de saúde é mais arte do que ciência, focada no bem estar do indivíduo, freqüentemente alcançada por tentativa e erro.

Em resposta³, os autores do artigo original acusaram os autores da carta e do editorial de equívoco ao usar a frase sobre ausência de provas, uma vez que há evidência da falta de efeito, através de dois estudos clínicos de classe I. Além disso, discordaram sobre se utilizar a TENS por ser um recurso seguro (com favorável risco-benefício), e ponderaram que, se considerarmos apenas o quesito segurança, a TENS placebo também deveria ser recomendada, pois tanto os riscos quanto os benefícios são os mesmos.

Complementou que a utilização de recursos aparentemente sem benefício, significa que recursos (financeiros, técnicos, e de acesso aos cuidados de saúde) serão gastos com grupos de pacientes em detrimento de outros (eficiência do recurso) e defendeu que as prescrições devem levar em consideração o benefício (eficácia e eficiência), e não apenas o baixo risco (segurança).

Finalmente, considerou que as práticas de saúde combinam ciência e arte, e reafirmou que no caso da TENS, a ciência é clara e que as decisões devem ser tomadas em parceria com o paciente, que direciona a terapia!

Aos colegas que utilizam este recurso na prática diária, é importante permanecer preparado para possíveis debates! Eu continuarei vigilante, e na torcida por mais evidências. Pretendo buscar alguns resultados das revisão Cochrane sobre o assunto e trazê-los numa próxima postagem.

Referências:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010 12 Jan;74(2):104-5.

2. Binder A, Baron R. Utility of transcutaneous electrical nerve stimulation in neurologic pain disorders. Neurology. 2010 12 jan;74:104-5.

3. Dubinsky RM, Miyasaki J. Utility of transcutaneous electrical nerve stimulation in neurologic pain disorders: reply from the authors. Neurology. 2010 25 maio;74(105).
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Diretrizes para indivíduos com dor crônica

Guideline to people with chronic pain

Esta semana (dia 22) o The Lancet (Fator de impacto = 24,409) publicou comentários em seu editorial¹, dando boas vindas a recente atualização das diretrizes de tratamento de portadores de dor crônica não ligada ao câncer, da Associação Americana de Anestesiologia².

Segundo o editorial, a dor crônica afeta 15% da população, e apesar da pesada carga social, os resultado terapêutico tende a ser decepcionante e raramente são geridos por especialistas. Acrescenta que desde a primeira versão de 1997, poucas opções terapêuticas mudaram ou evoluíram, mas as atitudes mudaram profundamente.

O editorial expressou assim as principais mudanças acorridas nos últimos anos: “Hoje a dor é considerada um fenômeno biopsicossocial complexo que requer uma abordagem estruturada e individualizada para entender o efeito da dor sobre a função e qualidade de vida” e cita que “o tratamento é multimodal e multidisciplinar, com ênfase no alívio dos sintomas ao invés de sua causa, cujos objetivos devem ser os melhores possíveis, com menores efeitos colaterais, promover a reinserção social e redução da dependência de sistemas de saúde”. BRAVO!!!

Porém critica recomendações de alguns recursos terapêuticos mesmo com poucas provas de eficácia, e de outros recursos com aparente ineficácia. O editorial, infelizmente, não aponta diretamente quais recomendações está criticando.

Ao se analisar o documento original (aqui) no “Anesthesiology (Fator de Impacto:  5.124), percebe-se que as recomendações foram extraídas, além da literatura científica, também da opinião dos especialistas e consensos realizados pela associação, o que dá margem a este tipo de crítica, mas permite uma leitura mais clínica e uma validade mais prática do documento, uma vez que, na vida real, nem tudo é baseado em evidências, não é mesmo?

A seguir, listo algumas recomendações do documento relacionadas ao tratamento fisioterapêutico e complemento com algumas considerações gerais.

·         Acupuntura é considerada um adjuvante a terapia convencional, e pode ser utilizada desde que paralelamente aos medicamentos, fisioterapia e exercícios no tratamento da lombalgia inespecífica.

·         Estimulação elétrica transcutânea (TENS) deve ser usada como parte de uma abordagem multimodal para pacientes com dor lombar crônica. Pode ser usada para outras condições como dor cervical e dor de membro fantasma.

·         Atividades corporais como os exercícios terapêuticos e exercícios em academias devem ser utilizados para pacientes com dor lombar crônica e devem ser considerados para outras condições dolorosas crônicas.

·         Terapia cognitivo comportamental, biofeedback e relaxamento podem ser consideradas para indivíduos com dor lombar. Psicoterapia, terapia de grupo e aconselhamento podem ser consideradas em casos de dor crônica.

·         Drogas (anti-inflamatórios, analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos), bloqueios, técnica ablativas (química, térmica ou por radiofreqüência), anestésicos  e drogas intratecais também são citadas e têm suas indicações e não recomendações. Injeções em pontos gatilhos podem ser consideradas para pacientes com dor miofacial. Toxina botulínica não deve ser usada rotineiramente para dor miofacial e é recomendada apenas para síndrome do piriforme.

Percebe-se o reconhecimento de recursos fisioterapêuticos tradicionais no tratamento das disfunções relacionadas à dor crônica, embasando-nos ainda mais em nossa prática diária baseada em evidências.

Referências:

1. Editorial: Towards better control of chronic pain. The Lancet. 2010 22 may;375(9728):1754.

2.  American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2010 Apr;112(4):810-33.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

TENS para analgesia: Editorial

TENS for analgesia

Como já era de se esperar, magníficas ponderações foram feitas sobre algumas conclusões do artigo sobre a eficácia do TENS¹, comentado abaixo.

No mesmo número da Neurology® (Fator de impacto = 7,043), Binder e Baron² ponderam que a falta de evidências sobre determinado assunto não significa falta de efeito terapêutico.

Os autores acrescentaram um breve histórico e argumentos sobre a popularidade que o TENS tem na clínica de dor, e esclareceram que, “mesmo com a fraqueza das evidências em relação ao TENS, ele ainda representa uma valorosa alternativa para o tratamento das doenças neurológicas. Tendo em vista a favorável relação risco-benefício quando comparado com outros métodos de alívio da dor, o TENS se mantém como um valioso armamento na terapia da dor.”

Belas palavras!!! Complemento que, mesmo que evidências sejam levantadas acerca da não eficácia do TENS, penso que sua popularidade, na prática fisioterapêutica, o manterá em uso por muitos anos ainda.

Referência:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010:74(2):104-5.

2. Binder A, Baron R. Utility of transcutaneous electrical nerve stimulation in neurologic pain disorders. Neurology 2010:74:104-5.

TENS para dor de origem neurológica

Um documento que poderá não ser novidade para alguns, provavelmente terá impacto bondástico para a prática de outros ao se verificar a revisão sistemática apoiada pela Academia Americana de Neurologia e publicada este mês na Neurology (Fator de impacto = 7,043) deste mês¹.

Com o objetivo de determinar a eficácia do TENS para o tratamento da dor nas doenças neurológicas, incluindo lombalgia, os autores, incluíram 11 estudos em inglês, de apenas duas bases de dados, e concluíram que há evidências conflitantes para utilizar TENS no tratamento de dor nas costas. Acrescentam que o TENS é provavelmente efetivo em reduzir a dor da neuropatia periférica diabética.

Ao final, não recomendam a utilização do TENS para o tratamento da dor lombar, e sim para neuropatia diabética.

Enquanto aguardamos a repercussão da publicação e uma possível reação de outros autores no cenário mundial, destacamos algumas fraquezas do estudo. Além de considerar uma abrangência restrita na busca dos estudos, estudos que compararam o TENS de alta freqüência com placebo não demonstraram diferença entre os grupos. No entanto, um dos estudos utilizou TENS com frequência modulada e observou redução significativa da dor lombar ao compará-lo com o tipo BURST e com o convencional.

A maioria das diretrizes atuais sobre o manejo da lombalgia incluem recursos eletrofototerápicos, terapia manual, entre outros recursos fisioterapêuticos. Tal publicação surge, não apenas para tentar desbancar um recurso fisioterapêutico amplamente utilizado, mas talvez até, como mote provocativo para a melhoria da prática clínica fisioterapêutica, bem como da pesquisa no campo. Veremos...

Referência:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010:74(2):104-5.