Prevenção de quedas em pessoas idosas: um tema recorrente

O estudo dos fatores relacionados à queda em idosos ganha crescente importância nos últimos anos com a recorrência de estudos acerca de sua epidemiologia, da prevenção, da avaliação e do tratamento, afetando diretamente nas políticas públicas que envolvem o tema e a fisioterapia, como área do conhecimento, tem dado uma enorme contribuição nesse sentido.

Neste endereço aqui, a Biblioteca Cochrane divulgou mais uma série de revisões sobre o tema, que poderão ser obtidas gratuitamente via Bireme, se você estiver na América Latina, por exemplo.

São quadro revisões: uma sobre intervenções para prevenir quedas em idosos que vivem na comunidade, outra para idosos que vivem em instituições ou hospitais, outra sobre intervenções de base populacional e a última sobre a efetividade de protetores de quadril para evitar fraturas de quadril.

Mas em suma, o que dizem elas?

Idosos na comunidade (revisão de 159 estudos, com 79.193 participantes:

1. Exercícios em grupo ou feitos em casa, com enfoque no equilíbrio e no fortalecimento, assim como o Tai Chi, efetivamente reduzem quedas e consequentemente fraturas.
2. Intervenção para um ambiente domiciliar seguro, feitas por terapeuta ocupacional, parece ser efetivo, especialmente para pessoas com alto risco de queda.
3. Intervenções multifatoriais que avaliam o risco de queda individual e orientam tratamentos focados nos riscos identificados reduzem o número de quedas no idoso, mas não o número de pessoas que caem. Há fatores a serem determinados sobre sua efetividade.
4. Tomar Vitamina D não reduz queda na maioria das pessoas, mas pode ajudar indivíduos com baixos níveis séricos antes do tratamento.
5. Diminuir gradativamente a medicação com acompanhamento médico, em particular de medicamentos psicotrópicos (que servem para induzir o sono, a ansiedade e a depressão), tem sido útil para reduzir quedas. Alguns remédios aumentam o risco de cair.
6. Procedimentos cirúrgicos como: cirurgia para catarata ou marcapasso reduzem quedas em indivíduos com necessidades específicas.
7. Para indivíduos com problemas nos pés (dor), uma boa avaliação do calçado, palmilhas personalizadas e exercícios para os pés e tornozelos reduzem o número de quedas.
8. A evidência sobre fornecer instruções isoladas para se prevenir quedas através de material educativo é inconclusiva.

Idosos em hospitais e instituições (revisão de 60 estudos, com 60.345 participantes):

1. Em instituições, a prescrição de vitamina D reduz o número de quedas, provavelmente pelos residentes terem baixos níveis séricos no sangue.
2. Estudos que testaram a utilização de exercícios nestes ambientes foram inconsistentes e ainda não demonstraram benefícios. É provável que programas de exercícios tenham aumentado as quedas em idosos mais frágeis e reduzido em idosos menos frágeis em instituições.
3. Intervenções direcionadas a múltiplos fatores de risco podem ser efetivas em reduzir o número de quedas.
4. Fisioterapia reduz o número de pessoas que caem em hospitais de reabilitação e intervenções que reduzem os fatores de risco foram efetivas para reduzir quedas em hospitais.

Intervenções baseadas na população (revisão de seis estudos prospectivos controlados populacionais, nenhum randomizado):

1. Todos os estudos relataram redução de 6-75% em lesões relacionadas a quedas entre os diferentes programas utilizados na Austrália, Dinamarca, Noruega, Taiwan e Suécia, durante oito anos.
2. Os estudos utilizaram diferentes combinações de estratégias e intervenções multifatoriais na comunidade, entre elas: recursos educativos, visitas domiciliares aos indivíduos com maiores riscos, redução de risco doméstico, engajamento da mídia local, agências e serviços, controle de medicação inapropriada, tratamento de doenças somáticas e psiquiátricas, promoção de atividade física e mental, utilização da estrutura e recursos humanos treinado, melhora da iluminação pública e das condições das estradas e calçadas, exercícios de Tai Chi. Todos os recursos foram utilizados de diferentes formas e proporções nos diferentes estudos.
3. O estudo Australiano atingiu um significante decréscimo de 20% na hospitalização por queda. Na Dinamarca observou-se uma diminuição significativa de 33% nas fraturas de membro inferior. Na Noruega não houve diferenças não tão significativas na redução de fraturas. Na Suécia houve redução significativa nas lesões relacionadas a quedas apenas na faixa etária entre 75-79 anos em um estudo, e em mulheres em outro estudo.

Protetores de quadril para prevenção de fraturas (revisão de 13 estudos, 11.573 participantes):

1. A eficácia do uso de protetores de quadril na redução da incidência de fratura de quadril em idosos ainda não está claramente estabelecido. Parece que podem ajudar se disponíveis para idosos frágeis em cuidados de enfermagem.
2. Ainda não se sabe se estes resultados se aplicam a todos os tipos de protetores de quadril. Pouca aceitação e adesão, é um fator a considerar na tomada de decisão, particularmente a utilização em longo prazo.

Verifique aqui que muito do que foi exposto nas atualizações das revisões acima reforça as recomendações de estudo anteriores já comentados neste site.

O que nos chama a atenção agora é o número de participantes agrupados nas análises dos resultados. São estudos que realmente temos que considerar!!

OBS.: Respeite o trabalho alheio! Copiar esta postagem é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Ferramentas de avaliação do risco de fratura

Fonte

Identificar e prevenir fatores de risco a saúde dos idosos são ações primordiais no estudo do envelhecimento, também chamada gerontologia. As quedas constituem um problema incipiente e com grande repercussão para o indivíduo, sua família e para a sociedade, que assume esta grande carga. As fraturas estão relacionadas com as quedas e à osteoporose. A triagem da osteoporose tem sido proposta como fator de prevenção de fraturas. Além da densitometria óssea, ou como complemento dela, vários instrumentos são propostos, inclusive pela Organização Mundial da Saúde, todos gratuitos e disponíveis on line.

Os recursos citados adiante não servem para avaliar o risco de queda, cujos instrumentos de triagem podem ser testes clínicos bastante simples, como o Teste de Levantar e andar cronometrado (Timed Get Up and GO Test, entre outros - veja publicações relacionadas aqui e aqui), mas para avaliar o risco de fratura em caso de queda por osteoporose/osteopenia. Sabemos que o exame de escolha é a densitometria óssea, nem sempre acessível a todos. Assim, alguns instrumentos podem auxiliar como ferramentas de rastreio ou para triagem para indicar a densitometira apenas pacientes com maior risco. Além disso, são propostas para direcionar o tratamento medicamentoso.

É fato que nem sempre se dispõem de um computador, quiçá uma conexão com a internet. Porém, no caso de existir pelo menos um computador, é possível utilizar apenas a planilha Chamada SAPORI, extremamente simples, útil e validada para a população brasileira. Serve para o rastreio de indivíduos mais predispostos a fraturas por osteoporose e indicar a densitometria de forma mais racional e precisa **.

Para mais informações importantes sobre o rastreio do risco de fraturas por osteoporose, acesse este artigo do BMJ, disponível aqui, artigo atual, de excelência, didático e esclarecedor. Caso haja limitação com a língua, utilize o tradutor do navegador Chrome, ou copie o atalho do artigo neste endereço aqui.

As ferramentas propostas neste artigo podem ser acessadas através dos links abaixo. Fique a vontade para incluir seu comentário sobre o assunto.

Ferramentas de avaliação do risco de fratura:
*FRAX (clique aqui), a ferramenta de avaliação do risco de fratura da Organização Mundial da Saúde pode ser usada por pessoas com idade entre 40-90 anos, com ou sem valores de densidade mineral óssea. OBS: Não validado para a população brasileira.
*QFracture (clique aqui) pode ser usado por pessoas com idades entre 30-85 anos de idade. Os valores de densidade mineral óssea não podem ser incorporados no algoritmo de risco.
**SAPORI. (acesse aqui) instrumento simples, útil e válido, em nosso meio, para identificação de mulheres, na pré, peri e pós-menopausa, com maior risco de osteoporose e fratura por fragilidade óssea denominado SAPORI – São Paulo Osteoporosis Risk Index.

OBS: Os instrumentos acima foram idealizados para serem utilizados por profissionais de saúde em serviço. Se você for leigo, por favor, peça orientações adequadas apenas ao profissional de saúde de sua confiança e que seja capacitado na área.
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Resumo da semana: Abordagem do idoso com distúrbio da marcha

A prevalência de distúrbios da marcha e quedas aumenta dramaticamente com a idade, mas estes problemas não são universais em idosos. Eles devem desencadear uma procura sistemática de estados funcionais ou de doença subjacentes, muitos dos quais podem ser tratados clinicamente, cirurgicamente, ou significativamente melhorados através de fisioterapia focada em treinamento de marcha e meios auxiliares para a deambulação, remoção de riscos de segurança no ambiente, e eliminação de polifarmácia. Enquanto distúrbios ortopédico, cardiovascular e doenças reumatológicas predominam na maioria dos distúrbios de marcha em idosos, o objetivo do artigo é apresentar uma abordagem para o diagnóstico e tratamento de uma ampla variedade de condições neurológicas que causam distúrbios da marcha em idosos.

Referência:

- Marshall FJ. Approach to the elderly patient with gait disturbance. Neurol Clin Pract. 2012 jun; 2 (2): 103-11.

A velocidade da marcha afeta a expectativa de vida?

É importante mensurar a velocidade da marcha em idosos? Qual a relevância clínica e epidemiológica de se saber como andam estes indivíduos? É possível intervir clinicamente se existirem achados consistentes? Para que saber isso?

Desta vez, outra metanálise¹ de estudos observacionais, publicada no JAMA (FI=28.899) analisou a relação entre a velocidade da marcha e a expectativa de vida. Os autores agruparam os resultados de 9 estudos, que somaram 34485 indivíduos acima de 65 anos e fortalecendo os achados da revisão comentado na postagem anterior (veja aqui),

O diferencial deste estudo está nos achados que relacionaram velocidade da marcha e expectativa de vida, apresentados em gráficos (não apresentado aqui por direto autoral), que "prevê" a expectativa de vida do paciente baseado em sua idade, sexo e velocidade da marcha. Foi prevista uma expectativa de vida média para uma velocidade de marcha em torno de 0,8 m/s. Velocidades superiores predizem expectativa de vida para além do mediano (acima de 1,2 m/s indica uma expectativa de vida excepcional), e vice-versa, mas pesquisas adicionais serão necessárias para definir melhor esta relação.

E qual é a importância clínica prática de se avaliar a velocidade da marcha?

- Triagem de baixo custo: identificar os idosos com alta probabilidade de viver menos de 5 ou 10 anos, e que poderiam ser alvos de intervenções preventivas, que requerem anos para se perceber o benefício.

- Modificação de fatores de risco: velocidades de marcha mais lenta do que 0,6 m/s indicam maior mortalidade. Nestes indivíduos, modificações dos fatores de risco a saúde funcional e sobrevivência poderiam ser considerados, bem como um exame mais minucioso nos sistemas neurológico, músculo-esquelético e cardiopulmonar.

- Estratificação de subgrupos e acompanhamento clínico: a identificação de idosos em situação de risco, como a caracterização de provável má saúde e função em pesquisas, como uma marcha de 0,5 m/s, ou ainda como um parâmetro de acompanhamento clínico ao longo do tempo, com um declínio indicando um novo problema de saúde que requer avaliação.

- Avaliação de risco para outras intervenções: a velocidade de marcha pode ser usada para estratificar os riscos de uma cirurgia ou quimioterapia.

- Avaliação de intervenções: As intervenções médicas, comportamentais e funcionais podem ser avaliadas pelo seu efeito na velocidade da marcha em ensaios clínicos. Tais experimentos poderiam avaliar se as intervenções que melhorem a velocidade de marcha levam a melhorias na função, saúde e longevidade.

No editorial, é feita a sugestão da velocidade da marcha com um sexto sinal vital (OBS: temperatura, freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória, dor e velocidade da marcha), e sugere que a avaliação da velocidade da marcha pode servir como uma ferramenta simples para se determinar quais pacientes necessitam uma abordagem geriátrica multidisciplinar, ao mesmo tempo em que pode ser considerada uma componente importante da avaliação geriátrica ampliada².

Várias propostas existem para se mensurar a velocidade da marcha. No artigo, a sugestão é que se mensure a tempo em que o idoso percorre uma distância de 4 metros, com marcha habitual, desprezando-se o primeiro e o último metro. Assim seriam necessários 6 metros para o teste. Ao final, divide-se o tempo dos 4 metros por quatro, sabendo-se a velocidade em metros /segundos (m/s). Sugiro ainda a leitura da postagem do colega Humberto Neto (acesse aqui) sobre o assunto.

Referências:

1. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 50-8. Resumo aqui.

2. Cesari M. Role of gait speed in the assessment of older patients. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 93-4.

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Final e início de ano de quedas

Com desejos de um excelente 2011 para todos, iniciamos o ano revirando um tema de grande destaque em praticamente todos os grandes veículos de divulgação científica neste final de 2010 e início de 2011: a prevenção e o tratamento de quedas em idosos. Este tema, como nunca, está em efervescência na comunidade científica mundial, e repetidamente, alguns pontos são retomados, dado sua importância social.

Uma ampla revisão sistemática¹ foi estruturada e muito bem apresentada pelo periódico "Clinical Intervention in Aging" (de acesso aberto aqui, mas ainda sem fator de impacto). Os dados apresentados a seguir reforçam muito do que já foi exposto em outras postagens deste site (veja aqui e aqui).

Primeiramente, a identificação de fatores de risco para queda foi exposto como um fator crucial de possibilidade de intervenção preventiva ou elaboração de propostas terapêuticas. Em seguida, os autores dividiram as abordagens em três categorias principais: atuação fisioterapêutica, da terapia ocupacional, e médica. Todas elas embasadas em evidências (eficácia, efetividade) e direcionadas a indivíduos/grupos da comunidade com alto risco de queda, a fim de diminuir o risco e lesões associadas, com comentários sobre custo-efetividade (eficiência).

Fatores de risco:

Fonte

Segundo os autores, identificar indivíduos ou grupos em maior risco de queda é parte importante da estruturação de programas custo-efetivos e mais resolutivos. A história clínica é uma fonte potencial de informações úteis, e a história de quedas prévias é um dos mais fortes preditores de novas quedas. Problemas na marcha (passos curtos, por exemplo), idade avançada, depressão, comprometimento cognitivo, medicação psicotrópica também são fatores preditivos a serem considerados. Problemas de equilíbrio, que podem ser avaliados por escalas funcionais ou testes clínicos simples, de baixo custo, são fatores de risco moderados para queda. Mensurar o tempo de reações de equilíbrio, escala de Berg ou outras escalas, desvios posturais, têm sido apontados como confiáveis.

Fisioterapia especializada:

Programas de exercícios domiciliares têm mostrado melhorar avaliações de equilíbrio, com efeito mantido ao longo do tempo. Foram encontradas boas evidências de que o fortalecimento muscular e treinamento do equilíbrio são efetivos em diminuir quedas e lesões relacionadas (redução de 54% nas quedas, em mulheres acima de 65 anos, acompanhado de redução nas mortes, hospitalização e internação domiciliar em 3 anos de seguimento), como parte de uma abordagem multiprofissional (ajuste medicamentoso e instruções comportamentais). Outras evidências sugerem que exercícios planejados e conduzidos por profissionais especializados, reduzem a incidência de quedas em populações de risco, que vivem na comunidade, e são benéficos mesmo para os mais velhos (acima de 85 anos), além de serem custo efetivos.

Os autores comentaram, também, sobre a possibilidade de ser necessário um programa de manutenção para manter o alcance terapêutico em longo prazo, através de exercícios menos intensos, mas mantidos continuamente, chamado "step-down program". O Tai-Chi foi apontado como uma possível modalidade de intervenção na comunidade, mas, devido principalmente a baixa aderência demonstrada pelos últimos ensaios clínicos, vem sendo questionada.

Terapia ocupacional:

A avaliação e orientação em casa sobre os riscos domésticos para queda foi a principal contribuição da terapia ocupacional nesta perspectiva baseada em evidências de ação multidisciplinar custo efetiva.

Intervenção médica:

Intervenções médicas extremamente simples são efetivas para a redução nas quedas da população em geral e grupos de maior risco. Podem ser implementadas pelos profissionais da atenção básica – clínicos gerias. A suplementação dietética com vitamina D e cálcio tem demonstrado reduzir significativamente a risco de quedas em idosos na comunidade. Psicotrópicos, sedativos, antidepressivos e polifarmácia (mais que 4 medicamentos) está associado ao aumento na taxa de quedas e a ponderar entre o risco/benefício destas abordagens foi levantada no estudo. Referenciar o idoso que necessita para cirurgia de catarata e marcapasso cardíaco também se mostraram efetivos em reduzir quedas.

Estratégias educativas para prevenção de quedas:

Por mais que programas educativos com objetivo de melhorar a conscientização sobre os riscos associados com as quedas, esta abordagem isolada mostrou-se até o momento não é efetiva.

Resumindo:

Existem muitas evidências sobre a eficácia, efetividade e eficiência de programas multifatoriais de prevenção de quedas. São necessários tratar (NNT) 32 pacientes através de uma intervenção simples (modificações domiciliares) para se prevenir uma queda, enquanto que com um programa multidisciplinar, 7 indivíduos já previnem uma queda.

As evidências mais fortes indicam que:

- fortalecimento muscular e treino de equilíbrio como parte de um programa de tratamento personalizado;

- visitas domiciliares por terapeuta ocupacional para recomendações de modificações domiciliares para grupos de alto risco (queda prévia, por exemplo;

- modificações nas prescrições de medicamentos e polifarmácia;

- Cirurgia de catarata ou marcapasso cardíaco, quando indicado.

Finalmente, os autores concluem que estratégias multidisciplinares de prevenção de quedas são eficazes, custo-efetivas, e, se implementadas em programas na comunidade, podem ser proposições atrativas. Á despeito disso, tais programas não têm se sido amplamente usados nos modernos sistemas de saúde. Alguma menção muito tímida sobre estas estratégias foi feita mais recentemente no BMJ² em um artigo de relato de caso com opinião pessoal sobre o tratamento de idosos com osteoporose pós fratura por queda.

Referências:

1. Hanley A, Silke C, Murphy J. Community-based health efforts for the prevention of falls in the elderly. Clinical Interventions in Aging. 2011; 6: 16-25. Acesse aqui
2. Hossain M, Jobanputra P. Repeated falls and broken bones. 2010 [updated 2010 30 dez; cited 2011 01 jan]; BMJ 2010; 341: c5755 doi: 10.1136/bmj.c5755]. Available from: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c5755.full.

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A capacidade funcional prevê mortalidade precoce

Evidências crescentes indicam que a capacidade física (capacidade de executar tarefas físicas diárias) prevê o futuro da saúde e mortalidade. Em uma revisão sistemática recentemente publicada no BMJ¹, os investigadores determinaram as associações entre as medidas objetivas simples das capacidades físicas com a mortalidade precoce, em idosos e demonstraram que a força de preensão, velocidade da marcha, levantar da cadeira e equilíbrio em pé são marcadores em idosos.

A maioria dos estudos encontrados na revisão sistemática envolveu pessoas com mais de 60 anos. O seguimento variou de 5 a 20 anos. Metanálise de 14 estudos que envolveram 53.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil de menor força de preensão tiveram 67% mais chances de morrer durante o acompanhamento do que pessoas no quartil mais alto. Metanálise de cinco estudos que envolveram 15.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil com velocidade de caminhada mais lenta, têm três vezes mais probabilidades de morrer durante o acompanhamento de pessoas no menor quartil. Metanálise de cinco estudos que envolveram 28.000 pessoas mostrou que aqueles no quartil mais lento para levantar da cadeira tiveram probabilidade dobrada de morrer durante o acompanhamento. Todas as análises foram ajustadas para idade, sexo e tamanho do corpo.

Apesar de encontrados estudos heterogêneos, as medidas objetivas da capacidade física como a força de preensão manual, velocidade de caminhada, para levantar da cadeira e o equilíbrio em pé são capazes de prever a mortalidade precoce de idosos que vivem na comunidade. As vias pelas quais essas medidas estão associadas com a mortalidade não são claras, mas os resultados podem ser úteis para identificar idosos em risco de morte prematura.

Tais medidas fazem parte da propedêutica usual dos clínicos que atendem idosos, incluindo fisioterapeutas especializados neste tipo de cuidados. Vale lembrar que a abordagem fisioterapêutica especializada já está bem fundamentada para diminuir o risco de quedas, morbidade e mortalidade em idosos, principalmente através da reabilitação vestibular individualizada. No entanto, são necessários capacitação e treinamento adequado por parte do profissional que irá realizar o tratamento.

Fonte: Journal Watch General Medicine October 5, 2010

Referência:

1. Cooper R, Kuh D, Hardy R, all e. Objectively measured physical capability levels and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010; 314 (c4467): 1-12.Texto completo aqui.
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Balance rehabilitation - da pesquisa para a prática clínica

Baita curso, promovido pelas Profas Camila Torriani-Pasin e Maria Teresinha Baldessar Golineleo, após o Congresso da  IBITA (Associação Internacional dos Instrutores do Conceito Bobath -  verifique aqui), em Florianópolis, SC, nos dias 5 e 6 de setembro.

Ann Shumway-Cook, PT, PhD

Marjorie Woollacott, PhD

Marjorie Woollacott e Ann Shumway-Cook expuseram as evidências mais recentes sobre o treinamento para recuperação do equilíbrio e controle postural, principalmente em idosos, portadores de sequelas de Acidente Vascular Encefálico, Doença de Parkinson e Paralisia Cerebral.

Abordagens diversas como treinamento de duplas tarefas, terapia por contensão induzida (de membros superiores e inferiores) foram discutidos e resultados de pesquisas foram apresentados. Surgiram debates produtivos sobre intensidade dos exercícios, recursos de realidade virtual, etc.

O melhor, no entanto, foram os exercícios práticos de avaliação clínica objetiva do equilíbrio corporal, que enfatizaram os aspectos motores, sensitivos e cognitivos do equilíbrio.

A Profa. Ann Shumway se formou fisioterapeuta em 1969, e é co-autora do livro Controle motor: Teoria e Aplicações, Práticas, juntamente com a Profa. Marjorie Woollacott. Mais informações sobre a abordagem do curso visite aqui.

Parabéns aos organizadores do evento e obrigado as professoras pelo conhecimento e experiência transmitidos!

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Fisioterapia para prevenir quedas

Physiotherapy to fall prevention

Fonte aqui

A queda do idoso é considerada, atualmente, um sério problema de saúde pública mundial, (incluindo, sim, o Brasil!). Abordagens multidisciplinares com fisioterapia ganharam destaque nos últimos anos como recursos efetivos e eficientes e são cada vez mais recomendadas em diretrizes clínicas. Recentemente, novas evidências foram demonstradas. Tais dados podem justificar a abertura de espaços de tratamento individualizado ou em grupo na comunidade para atuação fisioterapêutica.

A queda do idoso tem forte relação com fraturas, principalmente de fêmur. Atualmente, todos os municípios brasileiros são monitorados anualmente quanto ao número de fraturas de fêmur ocorridas. Este número é considerado como um dos mais importantes indicadores da saúde pública nos municípios brasileiros, tornando a prevenção de quedas uma prioridade no Sistema Único de Saúde (SUS), não apenas pelo alto custo que significa para o sistema e a sociedade, mas também pelas limitações que impõem ao sujeito que cai e sua família.

Estratégias para se prevenir quedas nos idosos são urgentes e devem começar a disseminar em todos os municípios brasileiros nos próximos anos. Tendo em vista este alto impacto social,  cada vez mais são propostas estratégias para um manejo mais eficaz e eficiente possível deste grande problema.

No mês de maio, O BMJ _{(FI = 12,827)} publicou um estudo clínico interessante, sugerindo que uma estratégia de reabilitação integrada (fisioterapia, terapia ocupacional e enfermagem) seria capaz de reduzir o índice de quedas ao longo de um ano se comparado aos cuidados usuais¹.

Foi proposto um programa de intervenção multifatorial, que iniciava com atendimentos no domicilio e continuava com sessões ambulatoriais se indicado. Em domicílio os fisioterapeutas realizavam treinamento de força muscular e equilíbrio (pelo menos 6 sessões), os terapeutas ocupacionais avaliavam os riscos domésticos e propunham modificações do ambiente (corrimãos, suportes, tapetes, iluminação e treinamento para levantar-se do chão),  e os enfermeiros revisavam a medicação e a pressão arterial. Quando necessário os pacientes eram encaminhados para revisão médica ou assistência social.

No ambulatório, foram realizadas até 12 sessões em grupo para prevenção de quedas, 2x/sem, por 2 horas. Uma hora de exercícios de fortalecimento e treino de equilíbrio (fisioterapia) e uma hora de atividades funcionais e educativas (terapia ocupacional). As sessões aboradvam também aspectos nutricionais, caminhadas, estratégias para melhorar AVD, riscos, equipamentos, calçados e como levantar-se do chão. Pacientes alocados no grupo controle foram orientados para procurar os serviços da rede social e de saúde usual.

O desfecho primário da pesquisa era o número de quedas no período de um ano. Havia outros desfechos secundários dos aspectos funcionais e qualidade de vida. Foram randomizados 204 indivíduos (102 em cada grupo), avaliados de forma cega no início e no final do acompanhamento, analisados por intenção de tratar.

Dos 98 participantes que terminaram o acompanhamento, apenas 19 (20%) realizaram as sessões em grupo no ambulatorio após os atendimentos domiciliares. Os demais, foram atendidos só em casa, sendo realizadas, em média, 9.9 (SD 8.8) sessões, totalizando 490 minutos de atendimento individualizado. Em média foram realizadas 8 sessões de fortalecimento muscular e 7,5 de treino de equilíbrio, e 13,5 de atividades funcionais.

Com esta proposta, a média de incidência de queda no grupo intervenção foi de 3,46 por pessoa por ano, enquanto no grupo controle foi de 7,68. Além disso, o indice de Barthel, questionário de Nottingham de AVD, o número de internações hospitalares com fratura e atendimentos de emergência por ambulância foram significativamente melhores no grupo intervenção. O tempo médio entre a randomização e a primeira queda foi de 21 dias no grupo controle comparado a 166 no grupo intervenção.

Resumindo, segundo os autores, um serviço de reabilitação voltado para a prevenção de quedas na comunidade para pessoas acima de 60 anos está associado a uma redução no índice de quedas de 55% no ano subseqüente. Este índice ficou acima dos 25% constatado pela revisão Cochrane sobre o assunto, que analisou 111 estudos clínicos com 55.303 participantes². Segundo esta revisão, programas de exercícios voltados para o fortalecimento, equilíbrio, flexibilidade e resistência muscular, realizados individualmente ou em grupo, reduzem o risco de quedas e o número de idosos que vivem na comunidade que caem. Citam ainda: ajuste da medicação (ansiolíticos, remédios para dormir e antidepressivos), adequação do ambiente, cirurgia de catarata e marca-passo quando indicados como recursos efetivos.

Este estudo reforça a importância dos exercícios orientados por profissionais especializados, e demonstra a relevância de constituição de serviços multiprofissionais direcionados a prevenção de quedas e melhora da capacidade funcional de idosos em risco. Além de apontar um caminho importante para os tomadores de decisões, dá subsídios para elaboração de projetos direcionados a melhora dos indicadores de saúde dos municípios, estados e federação.

Fica a idéia e alguns links de vídeos sobre a campanha de prevenção de quedas em SP!

Campanha tentar prevenir quedas de idosos - Jornal Bom dia São Paulo (23/06/2010) 
Queda já é a 6ª maior causa de mortes entre idosos no estado - Jornal  SPTV 1ª edição (23/06/2010)

Referências:

1. Logan PA, Coupland CAC, Gladman JRF, Sahota O, Stoner-Hobbs V, Robertso K, et al. Community falls prevention for people who call an emergency ambulance after a fall: randomised controlled trial. BMJ. 2010 On line first, 15 may;340(c2102):1-7.

2. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(Issue 2).
OBS: Permitido cópia desde que citada a fonte adequadamente.

Tratamento individualizado versus orientado para portadores de vertigem

Percebe-se, junto com a alta prevalência da queixa de vertigem na população em geral, a grande dificuldade em se resolver de forma efetiva o problema. Kao e colaboradores ¹ (Fator de impacto = 1,27) compararam uma estratégia de tratamento individualizada (3x/sem, por 30 min de exercícios na clínica) e um protocolo de exercícios domiciliares, com mesma freqüência, duração e intensidade.

Em suma, ambos os grupos melhoraram após dois meses nos dois grupos. Porém, indivíduos tratados com supervisão pelo fisioterapeuta obtiveram melhora significativa em todos as mensuração clínicas (Inventário das disfunções da vertigem [DHI], Indice dinâmico da marcha, Escala de Tinetti e Teste “Timed Get up and Go”), enquanto apenas Tinetti e DHI melhoraram de forma significativa nos pacientes que realizaram os exercícios em casa.

No entanto, metodologicamente, o estudo apresentou algumas fraquezas: 59 participantes foram divididos não randomicamente; 18 deles não completaram o estudo (30% de desistência); os grupos foram compostos por apenas 28 (68%) indivíduos tratados individualmente e 13 (32%) fizeram exercícios domiciliares. A alocação dos indivíduos estudados nos grupos foi por conveniência e não por processo de randomização. Não houve referência sobre cegamento do avaliador.

Esses detalhes limitaram a confiabilidade dos resultados, mas, aparentemente, refletem o que observamos na prática clínica, quando recebemos pacientes que já tentaram protocolos de exercícios para praticarem em casa e não obtiveram resultados satisfatórios.

Referência:

1. Kao C-L, Chen L-K, Chern C-M, Hsu L-C, Chen C-C, Hwang S-J. Rehabilitation outcome in home-based versus supervised exercise programs for chronically dizzy patients. Archives of Gerontology and Geriatrics 2009: In Press.

Prevenção de quedas

Mary Tinetti, a mesma autora da “Escala de equilíbrio de Tinetti”¹, publicou hoje, no JAMA (Fator de impacto = 31,718) uma excelente revisão das mais recentes evidências sobre quedas em idosos².

Grande destaque é dado para a tomada de decisão clínica baseada não apenas nas evidências, mas também através da perspectiva do paciente e familiares.

Como principais fatores de risco para quedas e comprometimento das atividades e participações, os autores destacam a ocorrência de quedas prévias; disfunções do equilíbrio, marcha e força muscular; e a polifarmácia.

Como principais métodos efetivos de intervenção, destacam a fisioterapia com exercícios, cirurgia para catarata e redução da medicação. Para prevenir fratura, vitamina D é a evidência mais forte.

Além disso, o artigo traz ótimas diretrizes para a avaliação, tratamento e acompanhamento do paciente em risco de queda. Ótima referência!

Referências:

1. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly paients. J Am Geriatr Soc 1986:34(2):119-26.

2. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: “It’s Always a Trade-off”. JAMA 2010:303(3):258-66.