Lombalgia: triagem e tratamento estratificado

The Lancet antecipou on line (veja aqui) um artigo (1) que definiu como uma proposta nova e promissora para o tratamento fisioterapêutico da dor lombar na atenção primária/básica (2) (veja aqui).

Resumimos adiante alguns dados do estudo (1) e os comentários publicados paralelamente sobre o artigo original, de autoria de Bart Koes (2). Este último descreveu que ultimamente tem-se recomendado a triagem clínica para pacientes que apresentam lombalgia na atenção primária. Nesta perspectiva, é sugerido que os pacientes sejam divididos entre aqueles com dor lombar baixa específica (um pequeno grupo) e dor lombar não-específicas (um grande grupo).

Este último grande grupo tem sido muito investigado na intenção de se propor um tratamento efetivo e existem muitas tentativas para se identificar subgrupos relevantes para que se possa combinar intervenções com maior precisão. Assim, uma classificação confiável e válida dos pacientes poderá levar a tratamentos adequados e melhores resultados.

Resultados promissores da avaliação da gestão estratificada dos cuidados primários foi demonstrada através do estudo em questão, em um modelo de duas etapas. Em primeiro lugar, 851 pacientes com dor lombar foram estratificados de acordo com o risco de incapacidade persistente. Com base em um questionário de triagem simples, os pacientes foram agrupados de acordo com baixo (n=221), médio (n=394) e alto risco (n=188) e em seguida randomizados para os grupos intervenção (3 grupos) e controle. Os demais procedimentos foram feitos de acordo com critérios individuais dos fisioterapeutas seguindo as diretrizes abaixo.

No grupo intervenção, orientações sobre os níveis adequados de atividades, regresso ao trabalho, material educativo em vídeo de 15 minutos e um panfleto sobre grupos locais de exercícios e de auto-ajuda foram fornecidos no primeiro encontro a todos os participantes. Isso foi todo o tratamento proposto para o grupo de baixo risco. Os pacientes com risco médio foram encaminhados para continuidade do tratamento fisioterapêutico padronizada para tratar sintomas e função. O grupo de alto risco foi tratado com fisioterapia também visando a melhora de fatores psicossociais.

Estas abordagens foram comparadas diretamente com um grupo controle tratado com fisioterapia a critério do fisioterapeuta, sem o conhecimento sobre a classificação prévia do risco. Cada grupo foi tratado por fisioterapeutas específicos de cada grupo, que não eram os mesmos (foram ao todo 53 fisioterapeutas).

Além de avaliação dos resultados clínicos, uma avaliação econômica da nova abordagem de gestão estratificada foi feita para todos os grupos separadamente. O achado mais importante foi que a gestão de cuidados primários estratificada mostrou melhores resultados clínicos e econômicos do que o atendimento não-estratificado.

Em termos de deficiência, a redução foi maior no grupo intervenção do que no grupo controle após 4 meses (através do Questionário de Incapacidade Roland Morris, da intensidade da dor, alterações globais, e medidas psicológicas). Além disso, os resultados do grupo de baixo risco mostrou que a intervenção mínima (ou seja, uma sessão) não levou a resultados piores do que as melhores práticas atuais.

Nos grupos de risco médio e alto risco, as diferenças em comparação com a intervenção controle na redução da incapacidade foram maiores aos 4 meses de seguimento e após 12 meses, as diferenças foram ainda aparentes, mas deixaram de ser significativas no grupo de alto risco. À despeito dos bons resultados, houveram algumas limitações como a alta proporção de indivíduos sem melhora (38% no grupo intervenção e 43% no controle após 12 meses); a magnitude dos efeitos entre os grupos que não foram grandes;

No entanto, na ausência de melhores alternativas, Koes (2) sugeriu que devemos saudar pequenas melhorias e que a avaliação econômica mostrou que a nova abordagem foi eficiente e por isso não há razão financeira de não aplicar a nova intervenção.

Comentário: O destaque dado ao artigo é merecido, pois evidencia potencialidades para a gestão da dor lombar na atenção primária conjuntamente pelos fisioterapeutas e sugere uma direção ao manejo desta tão prevalente e recidivante disfunção.

Referências:
1. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011 28 set; x (xx): xx-xx.
2. Koes B. Management of low back pain in primary care: a new approach. Lancet. 2011 28 set; (x): xx-xx.
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Pilates pode ser proposto para tratar lombalgia

Os métodos terapêuticos ganham espaço na mídia e aceitação das pessoas de várias formas. Algumas tem seu reconhecimento avalizado pelo método científico após adequadamente mensurado risco e benefício. Outras vezes, o espaço é adquirido pela procura da população ou apelo do mercado. Outras vezes, a mídia se encarrega de popularizar métodos e técnicas. Outros recursos são popularizados pelo uso e tradição. Exemplos destas situações podem ser, respectivamente, algumas técnicas manuais (manobras de reposição vestibular), a drenagem linfática, a Reeducação Postural Global (RPG) e "fisioterapia tradicional", pela ordem.

Um exemplo curioso de como aproveitar o apelo social (de mercado), a exposição na mídia, e o embasamento para validação científica está sendo feito pelo Pilates. Recentemente, foi divulgada uma revisão sistemática¹ com objetivo de agrupar todos os ensaios clínicos controlados que utilizaram o Pilates para tratar lombalgia. Uma ampla busca foi proposta em nove bancos de dados e listas de referências até maio de 2010. Desfechos como mudanças na função corporal, qualidade de vida e dor foram definidos.

Foram encontrados quatro estudos clínicos randomizados e controlados, totalizando 218 participantes, com qualidade metodológica baixa e heterogêneos quanto a população, grupos de controle, critérios de inclusão e exclusão, e medidas de resultados, impedindo seu agrupamento em metanálise. Foi observada uma redução significante na intensidade da dor, da incapacidade, melhor adesão e resposta ao tratamento (um estudo, n=53, risco de viés altíssimo); aumento da saúde geral, função no esporte, flexibilidade, propriocepção e diminuição da dor lombar (n=54, risco de viés moderado); diminuição significativa da incapacidade e intensidade da dor (n=39, risco de viés baixo); e redução de 50% da dor em 70% das pessoas tratadas (n=87, risco de viés alto).

Porém esta não é a primeira revisão sistemática sobre o assunto. Silva e Mannrich² foram os pioneiros e publicaram no ano passado sua revisão em português. Á despeito da limitada abrangência (utilizaram apenas duas bases de dados, um único termo de busca e restringiram os anos dos artigos) concluiram que "o método pode ser utilizado na reabilitação em diferentes populações, incluindo gestantes e idosos, com diferentes finalidades, entre elas: tratamento da lombalgia, correção postural, ganho de massa óssea, e de força no período pós-operatório; sendo mais indicado no tratamento da lombalgia, independente da idade."

O Pilates está longe de ser um padrão ouro para o tratamento da lombalgia. Para isso, outros estudos devem comparar o resultado terapêutico do método com outros recursos como a estabilização vertebral, ou mesmo opções terapêuticas mais "tradicionais" como a eletroterapia, orientações em escola de coluna, cinesioterapia das mais variadas formas, entre outros recursos.

Enfim, é cedo pra evidenciar a validade terapêutica do Pilates para tratar lombalgia, e outras disfunções, mas o caminho para isso está traçado, pois outros estudos clínicos devem ser providenciados á partir da revisão de Posadzki e colaboradores.

NOTA: Vale lembrar que toda e qualquer opção terapêutica deve ser discutida e orientada por profissional de saúde competente na área, e a tomada de decisão sobre sua utilidade ou não, deve ser uma opção consensual entre os profissionais assistentes e o paciente. Se você é portador de alguma disfunção funcional, pergunte ao seu fisioterapeuta sobre as opções disponíveis para o seu tratamento ou acompanhamento funcional.

Referência:

1. Posadzki P, Lizis P, Hagner-Derengowska M. Pilates for low back pain: A systematic review. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2010; xx (xx): 1-5. In press.

2. Silva ACLG, Mannrich G. Pilates na reabilitação: uma revisão sistemática. Fisioter Mov. 2009 jul/set; 22 (3): 449-55. Acesse aqui.
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TENS para dor de origem neurológica

Um documento que poderá não ser novidade para alguns, provavelmente terá impacto bondástico para a prática de outros ao se verificar a revisão sistemática apoiada pela Academia Americana de Neurologia e publicada este mês na Neurology (Fator de impacto = 7,043) deste mês¹.

Com o objetivo de determinar a eficácia do TENS para o tratamento da dor nas doenças neurológicas, incluindo lombalgia, os autores, incluíram 11 estudos em inglês, de apenas duas bases de dados, e concluíram que há evidências conflitantes para utilizar TENS no tratamento de dor nas costas. Acrescentam que o TENS é provavelmente efetivo em reduzir a dor da neuropatia periférica diabética.

Ao final, não recomendam a utilização do TENS para o tratamento da dor lombar, e sim para neuropatia diabética.

Enquanto aguardamos a repercussão da publicação e uma possível reação de outros autores no cenário mundial, destacamos algumas fraquezas do estudo. Além de considerar uma abrangência restrita na busca dos estudos, estudos que compararam o TENS de alta freqüência com placebo não demonstraram diferença entre os grupos. No entanto, um dos estudos utilizou TENS com frequência modulada e observou redução significativa da dor lombar ao compará-lo com o tipo BURST e com o convencional.

A maioria das diretrizes atuais sobre o manejo da lombalgia incluem recursos eletrofototerápicos, terapia manual, entre outros recursos fisioterapêuticos. Tal publicação surge, não apenas para tentar desbancar um recurso fisioterapêutico amplamente utilizado, mas talvez até, como mote provocativo para a melhoria da prática clínica fisioterapêutica, bem como da pesquisa no campo. Veremos...

Referência:

1. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010:74(2):104-5.