Ferramentas de avaliação do risco de fratura

Fonte

Identificar e prevenir fatores de risco a saúde dos idosos são ações primordiais no estudo do envelhecimento, também chamada gerontologia. As quedas constituem um problema incipiente e com grande repercussão para o indivíduo, sua família e para a sociedade, que assume esta grande carga. As fraturas estão relacionadas com as quedas e à osteoporose. A triagem da osteoporose tem sido proposta como fator de prevenção de fraturas. Além da densitometria óssea, ou como complemento dela, vários instrumentos são propostos, inclusive pela Organização Mundial da Saúde, todos gratuitos e disponíveis on line.

Os recursos citados adiante não servem para avaliar o risco de queda, cujos instrumentos de triagem podem ser testes clínicos bastante simples, como o Teste de Levantar e andar cronometrado (Timed Get Up and GO Test, entre outros - veja publicações relacionadas aqui e aqui), mas para avaliar o risco de fratura em caso de queda por osteoporose/osteopenia. Sabemos que o exame de escolha é a densitometria óssea, nem sempre acessível a todos. Assim, alguns instrumentos podem auxiliar como ferramentas de rastreio ou para triagem para indicar a densitometira apenas pacientes com maior risco. Além disso, são propostas para direcionar o tratamento medicamentoso.

É fato que nem sempre se dispõem de um computador, quiçá uma conexão com a internet. Porém, no caso de existir pelo menos um computador, é possível utilizar apenas a planilha Chamada SAPORI, extremamente simples, útil e validada para a população brasileira. Serve para o rastreio de indivíduos mais predispostos a fraturas por osteoporose e indicar a densitometria de forma mais racional e precisa **.

Para mais informações importantes sobre o rastreio do risco de fraturas por osteoporose, acesse este artigo do BMJ, disponível aqui, artigo atual, de excelência, didático e esclarecedor. Caso haja limitação com a língua, utilize o tradutor do navegador Chrome, ou copie o atalho do artigo neste endereço aqui.

As ferramentas propostas neste artigo podem ser acessadas através dos links abaixo. Fique a vontade para incluir seu comentário sobre o assunto.

Ferramentas de avaliação do risco de fratura:
*FRAX (clique aqui), a ferramenta de avaliação do risco de fratura da Organização Mundial da Saúde pode ser usada por pessoas com idade entre 40-90 anos, com ou sem valores de densidade mineral óssea. OBS: Não validado para a população brasileira.
*QFracture (clique aqui) pode ser usado por pessoas com idades entre 30-85 anos de idade. Os valores de densidade mineral óssea não podem ser incorporados no algoritmo de risco.
**SAPORI. (acesse aqui) instrumento simples, útil e válido, em nosso meio, para identificação de mulheres, na pré, peri e pós-menopausa, com maior risco de osteoporose e fratura por fragilidade óssea denominado SAPORI – São Paulo Osteoporosis Risk Index.

OBS: Os instrumentos acima foram idealizados para serem utilizados por profissionais de saúde em serviço. Se você for leigo, por favor, peça orientações adequadas apenas ao profissional de saúde de sua confiança e que seja capacitado na área.
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Resumo da semana: Abordagem do idoso com distúrbio da marcha

A prevalência de distúrbios da marcha e quedas aumenta dramaticamente com a idade, mas estes problemas não são universais em idosos. Eles devem desencadear uma procura sistemática de estados funcionais ou de doença subjacentes, muitos dos quais podem ser tratados clinicamente, cirurgicamente, ou significativamente melhorados através de fisioterapia focada em treinamento de marcha e meios auxiliares para a deambulação, remoção de riscos de segurança no ambiente, e eliminação de polifarmácia. Enquanto distúrbios ortopédico, cardiovascular e doenças reumatológicas predominam na maioria dos distúrbios de marcha em idosos, o objetivo do artigo é apresentar uma abordagem para o diagnóstico e tratamento de uma ampla variedade de condições neurológicas que causam distúrbios da marcha em idosos.

Referência:

- Marshall FJ. Approach to the elderly patient with gait disturbance. Neurol Clin Pract. 2012 jun; 2 (2): 103-11.

Reabilitação vestibular melhora tontura, equilíbrio e mobilidade

Merece divulgação a atualização¹ da revisão sistemática Cochrane publicada inicialmente no final de 2007², cujo objetivo foi avaliar a efetividade da reabilitação vestibular em adultos com disfunção vestibular periférica unilateral. Esta disfunção pode ocorrer como resultado de uma doença, trauma ou pós-operatório, e é caracterizada por queixas de vertigem, distúrbios visuais, da marcha e do equilíbrio. O tratamento atual consiste em medicação, manobras fisioterapêuticas e exercícios, conhecidos coletivamente como reabilitação vestibular.


Pessoas com problemas vestibulares freqüentemente têm tontura e problemas de visão, equilíbrio e mobilidade. As disfunções vestibulares periféricas e unilaterais afetam o sistema vestibular de um lado, em sua porção periférica (fora do sistema nervoso central, no ouvido interno). Esta disfunção pode ser causada por: Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), neurite vestibular, labirintite, Doença de Ménière unilateral, problemas vestibulares pós-procedimentos cirúrgicos como labirintectomia ou remoção de neuroma do acústico. A reabilitação vestibular está sendo cada vez mais utilizada para tratar estes problemas, através de várias estratégias fisioterapêuticas. Alguns componentes da reabilitação vestibular objetivam: aprender a estimular os sintomas até dessensibilizar o sistema vestibular, aprender a coordenar os movimentos dos olhos e da cabeça, melhorar o equilíbrio e caminhada, aprender sobre a doença e como superá-la, ou ainda tornar-se mais ativo.


Após a atualização da revisão sistemática acima, foram encontraram 27 estudos randomizados (com 1668 participants) que investigaram o efeito da reabilitação vestibular neste grupo de patologias. Os estudos compararam os resultados obtidos com a reabilitação vestibular com os obtidos com medicação, "cuidados usuais", manobras passivas, grupos controles ou placebos, ou diferentes formas de reabilitação vestibular entre si. Foi possível agrupar os resultados de 4 estudos, que demonstraram que a reabilitação vestibular foi mais efetiva que controles ou placebos na melhora dos sintomas e na melhora da participação social. Três estudos demonstraram resultados favoráveis na melhora da marcha e outros estudos provaram benefícios para o equilíbrio, visão e atividades de vida diária.


A exceção foi para pessoas com VPPB, para as quais as manobras de reposição foram mais eficazes que exercícios de reabilitação vestibular para redução dos sintomas, principalmente em curto prazo. No entanto, outros estudos demonstraram que a combinação das manobras com os exercícios terapêuticos foi mais efetivos na melhora funcional em longo prazo. Não houve relatos de eventos adversos após a reabilitação vestibular, e os benefícios foram mantidos em seguimentos de 3-12 meses.


Assim, concluem os autores, há um crescente e consistente corpo de evidência para suportar o uso da reabilitação vestibular para pessoas com vertigem e perda funcional. Os estudos foram geralmente de qualidade moderada e alta e comprovaram que a reabilitação vestibular é segura e efetiva para tratar disfunções vestibulares periféricas. Há provas moderadas de que ela pode resolver os sintomas e melhorar a função em médio prazo, que para indivíduos com VPPB as manobra de reposição são mais efetivas em curto prazo, e que a combinação das duas estratégias promovem uma melhora funcional mais duradoura.


Estes achados devem embasar muitas diretrizes e recomendações clínicas. Um exemplo prático é o Manual de Otoneurologia³(detalhes aqui), distribuído gratuitamente aos associados pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, que recomenda a todos os otorrinolaringologistas do Brasil que Reabilitação Vestibular seja indicada para praticamente todas as disfunções vestibulares, centrais e periféricas, além do tratamento do risco de queda em idosos.

Referências:

1. Hillier SL, McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; (Issue 2).

2. Hillier SL, Hollohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; (Issue 4).

3. Ganança FF, Bottino MA, Greters ME, Ganança MM, Bittar RSM, editors. Manual de Otoneurologia. 1 ed. São Paulo: ABORL-CCF; 2010.


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Fisioterapia pós-fratura de quadril em Idosos

Fonte aqui

No Editorial do último número da Biblioteca Cochrane (Issue 3, 2011)¹ foi dado um grande destaque para as evidências disponíveis nas revisões sistemáticas que demonstram a importância do tratamento fisioterapêutico pós-fratura de fêmur em idosos. Para muitos, aparentemente não haverá nenhuma novidade, pois fisioterapia no pós-cirúrgico imediato de fratura de quadril é prática padrão em vários serviços hospitalares e ambulatoriais. Mas nem sempre esse papel é bem definido em protocolos e diretrizes, até por que muito detalhe ainda precisa ser esclarecido.

Segundo o editorial, a fratura de fêmur é uma condição comum e com risco de morte em 17% das mulheres, ocorre predominantemente em idosos, principalmente em condições de fragilidade, incluindo subnutrição, prejuízo cognitivo e disfunções sensório-motoras¹.

Conforme uma das revisões comentadas pelo editorial, a fixação cirúrgica é indicação primária de fraturas com deslocamento, pois reduz o tempo de reabilitação e o risco de deformidades². Mesmo assim, o resultado em longo prazo é freqüentemente seguido de acentuado declínio da função física, risco de perda da independência funcional, particularmente para aqueles com comprometimento prévio da função motora. Neste contexto, a fisioterapia tem muito a oferecer para uma recuperação máxima e melhoria da qualidade de vida.

Reabilitação multidisciplinar³, intervenções orientadas a função física e psicossociais (terapia ocupacional)⁴, suplementação nutricional⁵ e estratégias de mobilização precoce no pós-operatório⁶ são destacados como os principais evidências disponíveis na Biblioteca Cochrane sobre o assunto, mas os autores recomendam fortemente que todas elas devam ser interpretadas de acordo com um contexto e conclusões de outros estudos importantes.

Programas de reabilitação multidisciplinar, com base em uma filosofia de avaliação geriátrica, devem ser direcionados especialmente para idosos frágeis, com múltiplas comorbidades e comprometimento motor. Fala-se aí, da maioria dos idosos com fratura de quadril. Á primeira vista, os resultados são decepcionantes. A revisão Cochrane³ sobre o assunto concluiu que não há provas suficientes para se chegar a qualquer conclusão, porém se analisarmos a tendência de eficácia dos resultados demonstrados por ela, e a constatação de que não ocorreram grave prejuízos nem altos custos, nossa percepção pode mudar, principalmente se estas conclusões forem combinadas com os resultados de outra revisão mais ampla⁷, que concluiu que hospitais multidisciplinares de reabilitação reduzem a mortalidade, melhora a função física e reduz o risco de institucionalização. Lamentavelmente, no Brasil, praticamente inexiste uma rede de hospitais de reabilitação satisfatória com a necessidade da população.

A única menção feita sobre a terapia ocupacional⁴ recomendou novas pesquisas, assim com a revisão sobre suplementação nutricional após fratura de quadril⁵. Embora outra revisão sobre o assunto sugira que é pouco provável que os complementos nutricionais sejam benéficos para os idosos bem nutridos, e que não haja evidências suficientes para os que estão abaixo do peso, diretrizes clínicas recomendam suplementação para pessoas subnutridas no hospital, incluindo idosos.

A revisão mais recente, e que trata de mobilização precoce encontrou evidencias de programas mais intensos de exercícios obtiveram resultados mais favoráveis⁶. Porém, por muitos anos, tem se reconhecido que a fisioterapia é muitas vezes prescrita em doses e modalidades insuficientes para gerar adaptação biológica. Mesmo que os riscos potenciais de um programa fisioterapêutico mais intenso parecem ser mínimos, a tolerabilidade e a segurança mereçam ser definidas adequadamente.

Eles finalizam o editorial comentando que, na prática, é muito difícil sintetizar, interpretar e usar informações complexas das revisões Cochrane, e assim, é muito fácil tirar conclusões inadequadas. Acrescentam que, para embasar adequadamente decisões clínicas, as revisões Cochrane precisam ser colocadas em um contexto mais amplo, o que inclui outras revisões.

Importante salientar que, além das evidências oriundas destes estudos, a experiência dos profissionais de saúde, as condições dos serviços e preferências dos pacientes, são fatores que devem influenciar na tomada de decisões para tratamentos de saúde.

Referências:

1. Stott DJ, Handoll HH. Rehabilitation of older people after hip (proximal femoral) fracture. The Cochrane Library. 2011 16 mar; 2011 (4). Acesse aqui.

2. Handoll HHG, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; (Issue 3).

3. Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009; (Issue 4).

4. Crotty M, Unroe K, Cameron ID, Miller M, Ramirez G, Couzner L. Rehabilitation interventions for improving physical and psychosocial functioning after hip fracture in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (1).

5. Avenell A, Handoll HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (1).

6. Handoll HHG, Sherrington C, Mak JCS. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; (3).

7. Bachmann S, Finger C, Huss A, Egger M, Stuck AE, Clough-Gorr KM. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010; 340 (c1718).

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Principais publicações de estudos clínicos em Fisioterapia

É pessoal, não é fácil tentar deixar o blog atualizado como ele merece. Nem sempre há tempo para isso, mas demanda há em demasia!

Pois desde novembro de 2010 que tento publicar esta postagem, que relata os achados do artigo de um colega brasileiro, Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa, publicado na Physical Therapy¹, que identificou os principais periódicos que publicam estudos clínicos de fisioterapia, de melhor qualidade e maiores fatores de impacto.

Para enumerar este ranking de periódicos de interesse para a prática baseada em evidências dos fisioterapeutas, os autores consideraram: o número de estudos clínicos publicados, a média da escala PEDro (escala que avalia a qualidade dos estudos clínicos) de todos os estudos; a média da escala PEDro dos últimos 10 anos (2000-2009), e o fator de impacto do periódico. E o resultados foi:

Conforme número de artigos publicados, periódicos específicos de fisioterapia ficaram em 8º lugar – Physical Therapy, 20º Journal of Physiotherapy e 22º Jounal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Os principais foram:

1. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (365 estudos);
   
2. Clinical Rehabilitation (247 estudos);
   
3. Spine (200 estudos);
   
4. British Medical Journal (190 estudos);
   
5. Chest (185 estudos).
   

Conforme a média da escala PEDro de todos os estudos:

1. Journal of Physiotherapy (média = 6,4/10);
   
2. JAMA (6,1);
   
3. Stroke (5,8);
   
4. Spine (5,7);
   
5. Clinical Rehabilitation (5,6).
   

Conforme a média da escala PEDro dos últimos 10 anos:

1. Journal of Physiotherapy (6,9/10);
   
2. JAMA (6,9);
   
3. Lancet (6,8);
   
4. BMJ (6,3);
   
5. Pain (6,3).
   

Conforme o fator de impacto (2008):

1. JAMA
   
2. Lancet
   
3. BMJ
   
4. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
   
5. Thorax
   

Perceba que, os jornais com maiores números de estudos clínicos foram diferentes dos que continham estudos de melhor qualidade. A maioria dos melhores artigos foram publicados em periódicos médicos. Destaque pode ser percebido pela periódico da Associação Australiana de Fisioterapia (Journal of Physiotherapy), por conter os estudos de melhor qualidade, além do Clinical Rehabilitation.

Entre suas conclusões, os autores sugerem que, fisioterapeutas que queiram manter-se atualizados lendo as melhores evidências disponíveis sobre os efeitos de intervenções fisioterapêuticas devem abrir seus horizontes para além de periódicos exclusivos de Fisioterapia, e alertam ainda que estudos de alta qualidade não são publicados, necessariamente, em periódicos de alto impacto.

Referência:

1. Costa LOP, Moseley AM, Sherrington C, Maher CG, Herbert RD, Elkins MR. Core journals that publish clinical trials of Physical Therapy interventions. Physical Therapy. 2010 Nov; 90 (11): 1631-40.

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A velocidade da marcha afeta a expectativa de vida?

É importante mensurar a velocidade da marcha em idosos? Qual a relevância clínica e epidemiológica de se saber como andam estes indivíduos? É possível intervir clinicamente se existirem achados consistentes? Para que saber isso?

Desta vez, outra metanálise¹ de estudos observacionais, publicada no JAMA (FI=28.899) analisou a relação entre a velocidade da marcha e a expectativa de vida. Os autores agruparam os resultados de 9 estudos, que somaram 34485 indivíduos acima de 65 anos e fortalecendo os achados da revisão comentado na postagem anterior (veja aqui),

O diferencial deste estudo está nos achados que relacionaram velocidade da marcha e expectativa de vida, apresentados em gráficos (não apresentado aqui por direto autoral), que "prevê" a expectativa de vida do paciente baseado em sua idade, sexo e velocidade da marcha. Foi prevista uma expectativa de vida média para uma velocidade de marcha em torno de 0,8 m/s. Velocidades superiores predizem expectativa de vida para além do mediano (acima de 1,2 m/s indica uma expectativa de vida excepcional), e vice-versa, mas pesquisas adicionais serão necessárias para definir melhor esta relação.

E qual é a importância clínica prática de se avaliar a velocidade da marcha?

- Triagem de baixo custo: identificar os idosos com alta probabilidade de viver menos de 5 ou 10 anos, e que poderiam ser alvos de intervenções preventivas, que requerem anos para se perceber o benefício.

- Modificação de fatores de risco: velocidades de marcha mais lenta do que 0,6 m/s indicam maior mortalidade. Nestes indivíduos, modificações dos fatores de risco a saúde funcional e sobrevivência poderiam ser considerados, bem como um exame mais minucioso nos sistemas neurológico, músculo-esquelético e cardiopulmonar.

- Estratificação de subgrupos e acompanhamento clínico: a identificação de idosos em situação de risco, como a caracterização de provável má saúde e função em pesquisas, como uma marcha de 0,5 m/s, ou ainda como um parâmetro de acompanhamento clínico ao longo do tempo, com um declínio indicando um novo problema de saúde que requer avaliação.

- Avaliação de risco para outras intervenções: a velocidade de marcha pode ser usada para estratificar os riscos de uma cirurgia ou quimioterapia.

- Avaliação de intervenções: As intervenções médicas, comportamentais e funcionais podem ser avaliadas pelo seu efeito na velocidade da marcha em ensaios clínicos. Tais experimentos poderiam avaliar se as intervenções que melhorem a velocidade de marcha levam a melhorias na função, saúde e longevidade.

No editorial, é feita a sugestão da velocidade da marcha com um sexto sinal vital (OBS: temperatura, freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória, dor e velocidade da marcha), e sugere que a avaliação da velocidade da marcha pode servir como uma ferramenta simples para se determinar quais pacientes necessitam uma abordagem geriátrica multidisciplinar, ao mesmo tempo em que pode ser considerada uma componente importante da avaliação geriátrica ampliada².

Várias propostas existem para se mensurar a velocidade da marcha. No artigo, a sugestão é que se mensure a tempo em que o idoso percorre uma distância de 4 metros, com marcha habitual, desprezando-se o primeiro e o último metro. Assim seriam necessários 6 metros para o teste. Ao final, divide-se o tempo dos 4 metros por quatro, sabendo-se a velocidade em metros /segundos (m/s). Sugiro ainda a leitura da postagem do colega Humberto Neto (acesse aqui) sobre o assunto.

Referências:

1. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 50-8. Resumo aqui.

2. Cesari M. Role of gait speed in the assessment of older patients. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 93-4.

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Final e início de ano de quedas

Com desejos de um excelente 2011 para todos, iniciamos o ano revirando um tema de grande destaque em praticamente todos os grandes veículos de divulgação científica neste final de 2010 e início de 2011: a prevenção e o tratamento de quedas em idosos. Este tema, como nunca, está em efervescência na comunidade científica mundial, e repetidamente, alguns pontos são retomados, dado sua importância social.

Uma ampla revisão sistemática¹ foi estruturada e muito bem apresentada pelo periódico "Clinical Intervention in Aging" (de acesso aberto aqui, mas ainda sem fator de impacto). Os dados apresentados a seguir reforçam muito do que já foi exposto em outras postagens deste site (veja aqui e aqui).

Primeiramente, a identificação de fatores de risco para queda foi exposto como um fator crucial de possibilidade de intervenção preventiva ou elaboração de propostas terapêuticas. Em seguida, os autores dividiram as abordagens em três categorias principais: atuação fisioterapêutica, da terapia ocupacional, e médica. Todas elas embasadas em evidências (eficácia, efetividade) e direcionadas a indivíduos/grupos da comunidade com alto risco de queda, a fim de diminuir o risco e lesões associadas, com comentários sobre custo-efetividade (eficiência).

Fatores de risco:

Fonte

Segundo os autores, identificar indivíduos ou grupos em maior risco de queda é parte importante da estruturação de programas custo-efetivos e mais resolutivos. A história clínica é uma fonte potencial de informações úteis, e a história de quedas prévias é um dos mais fortes preditores de novas quedas. Problemas na marcha (passos curtos, por exemplo), idade avançada, depressão, comprometimento cognitivo, medicação psicotrópica também são fatores preditivos a serem considerados. Problemas de equilíbrio, que podem ser avaliados por escalas funcionais ou testes clínicos simples, de baixo custo, são fatores de risco moderados para queda. Mensurar o tempo de reações de equilíbrio, escala de Berg ou outras escalas, desvios posturais, têm sido apontados como confiáveis.

Fisioterapia especializada:

Programas de exercícios domiciliares têm mostrado melhorar avaliações de equilíbrio, com efeito mantido ao longo do tempo. Foram encontradas boas evidências de que o fortalecimento muscular e treinamento do equilíbrio são efetivos em diminuir quedas e lesões relacionadas (redução de 54% nas quedas, em mulheres acima de 65 anos, acompanhado de redução nas mortes, hospitalização e internação domiciliar em 3 anos de seguimento), como parte de uma abordagem multiprofissional (ajuste medicamentoso e instruções comportamentais). Outras evidências sugerem que exercícios planejados e conduzidos por profissionais especializados, reduzem a incidência de quedas em populações de risco, que vivem na comunidade, e são benéficos mesmo para os mais velhos (acima de 85 anos), além de serem custo efetivos.

Os autores comentaram, também, sobre a possibilidade de ser necessário um programa de manutenção para manter o alcance terapêutico em longo prazo, através de exercícios menos intensos, mas mantidos continuamente, chamado "step-down program". O Tai-Chi foi apontado como uma possível modalidade de intervenção na comunidade, mas, devido principalmente a baixa aderência demonstrada pelos últimos ensaios clínicos, vem sendo questionada.

Terapia ocupacional:

A avaliação e orientação em casa sobre os riscos domésticos para queda foi a principal contribuição da terapia ocupacional nesta perspectiva baseada em evidências de ação multidisciplinar custo efetiva.

Intervenção médica:

Intervenções médicas extremamente simples são efetivas para a redução nas quedas da população em geral e grupos de maior risco. Podem ser implementadas pelos profissionais da atenção básica – clínicos gerias. A suplementação dietética com vitamina D e cálcio tem demonstrado reduzir significativamente a risco de quedas em idosos na comunidade. Psicotrópicos, sedativos, antidepressivos e polifarmácia (mais que 4 medicamentos) está associado ao aumento na taxa de quedas e a ponderar entre o risco/benefício destas abordagens foi levantada no estudo. Referenciar o idoso que necessita para cirurgia de catarata e marcapasso cardíaco também se mostraram efetivos em reduzir quedas.

Estratégias educativas para prevenção de quedas:

Por mais que programas educativos com objetivo de melhorar a conscientização sobre os riscos associados com as quedas, esta abordagem isolada mostrou-se até o momento não é efetiva.

Resumindo:

Existem muitas evidências sobre a eficácia, efetividade e eficiência de programas multifatoriais de prevenção de quedas. São necessários tratar (NNT) 32 pacientes através de uma intervenção simples (modificações domiciliares) para se prevenir uma queda, enquanto que com um programa multidisciplinar, 7 indivíduos já previnem uma queda.

As evidências mais fortes indicam que:

- fortalecimento muscular e treino de equilíbrio como parte de um programa de tratamento personalizado;

- visitas domiciliares por terapeuta ocupacional para recomendações de modificações domiciliares para grupos de alto risco (queda prévia, por exemplo;

- modificações nas prescrições de medicamentos e polifarmácia;

- Cirurgia de catarata ou marcapasso cardíaco, quando indicado.

Finalmente, os autores concluem que estratégias multidisciplinares de prevenção de quedas são eficazes, custo-efetivas, e, se implementadas em programas na comunidade, podem ser proposições atrativas. Á despeito disso, tais programas não têm se sido amplamente usados nos modernos sistemas de saúde. Alguma menção muito tímida sobre estas estratégias foi feita mais recentemente no BMJ² em um artigo de relato de caso com opinião pessoal sobre o tratamento de idosos com osteoporose pós fratura por queda.

Referências:

1. Hanley A, Silke C, Murphy J. Community-based health efforts for the prevention of falls in the elderly. Clinical Interventions in Aging. 2011; 6: 16-25. Acesse aqui
2. Hossain M, Jobanputra P. Repeated falls and broken bones. 2010 [updated 2010 30 dez; cited 2011 01 jan]; BMJ 2010; 341: c5755 doi: 10.1136/bmj.c5755]. Available from: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c5755.full.

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Doença de Ménière

“A quantidade de informações no mundo dobrou nos últimos dez anos e continua a dobrar a cada 18 meses. Porém, aproximadamente 150 anos se passaram desde que Prosper Ménière descreveu pela primeira vez a constelação de sintomas que é chamada Doença de Ménière, cuja etiologia definitiva e o tratamento resolutivo estão ainda faltando.” Foi assim que iniciou o editorial do jornal Otalaryngologic Clinics of North America (FI=1,136), divulgado este mês, com um número só sobre este problema¹.

A também chamada Síndrome de Ménière é uma doença do ouvido interno caracterizada por ataques de vertigem, perda auditiva, plenitude aural e zumbido. Á princípio, tem origem idiopática e não se conseguiu atribuí-la a qualquer causa². Ainda há dúvidas sobre se o que causaria fenômenos vestibulares e auditivos teria origem em alguma doença metabólica, do desenvolvimento, genética, auto-imune ou infecciosa. Provavelmente é multifatorial¹.

A incidência e prevalência variam muito, de acordo com os estudos. São mencionadas prevalências entre 3,5/100mil e 513/100mil. Um grande estudo com mais de 60 milhões de pessoas encontrou uma prevalência de 190 casos a cada 100 mil habitantes (1,89 mulheres para cada homem), que aumenta com a idade. As limitações provocadas pela doença são substanciais, especialmente na qualidade de vida ³.

Operacionalmente falando, a Doença de Ménière é um ouvido frágil, ou poderia ser definido como um ouvido em degeneração, que tem sua homeostasia abalada, resultando em instabilidade da audição e do equilíbrio. Não há um teste clínico definitivo para a doença, e seu principal diagnóstico diferencial é a enxaqueca. Os ataques podem ser controlados na maioria dos casos, mas a perda auditiva tendem a não responder com o tratamento⁴.

É defendido que um processo chamado hidrópsia endolinfática seja responsável pela doença, sem uma definição do mecanismo exato, uma vez que nem sempre a presença de hidropsia resulta em sintomas. Mesmo assim, evidencias indicam que o controle da hidropsia pode ser a chave para manter a doença em remissão e controle dos sintomas⁵.

Há casos, como para algumas mulheres com a doença, em que ocorre piora dos sintomas durante o período pré-menstrual, assim como enxaqueca. Nestes casos, um calendário controlando os sintomas, dieta e a menstruação podem ser úteis para o entendimento da doença e ajudar no tratamento. Dieta com restrição de sódio (sal) e diuréticos são efetivos para auxiliar no controle dos sintomas para a maioria dos pacientes⁶.

Acomete adultos, entre 20-60 anos, e ocorre em mais de 10% de pacientes com mais de 65 anos. O tratamento em idosos é desafiador pela polifarmácia. Nestes casos, alguns remédios (antivertiginosos:betahistidina, cinarizina) dão bons resultados em efeitos secundários menores. Em contraste, outras drogas (supressores vestibulares: thiethylperazin) devem ser evitadas por longos períodos pelos efeitos colaterais. Procedimentos cirúrgicos são opcionais e caso dependentes. Terapia ablativa pode ser eficiente em casos de ataques de queda, pelo risco potencial de outras lesões e conseqüências sociais da queda no idoso⁷.

O tratamento principal não é cirúrgico, porém a falta de entendimento da natureza da condição torna impossíveis tratamentos definitivos. O tratamento moderno é focado para controlar os sintomas⁸.

Os sintomas flutuantes de perda auditiva, zumbido e sensação subjetiva de ouvido cheio (plenitude aural) são acompanhados de vertigem. Ao longo destes sintomas, pacientes crônicos desenvolvem sintomas de desequilíbrio e instabilidade que se estendem além dos períodos de crise e contribuem para a deficiência e reduzem a qualidade de vida. Por isso, a Fisioterapia (através da Reabilitação vestibular) tem sido indicada após a perda vestibular ter sido estabilizada pela ablação vestibular, ou para pacientes estáveis em tratamento medicamentoso sem flutuação dos sintomas. Quando utilizada adequadamente, é capaz de promover melhora subjetiva das queixas e do equilíbrio mensurado objetivamente. Há iniciativas propondo a extensão da reabilitação vestibular para pacientes não estáveis também⁹.

Referências:

1. Harris JP, Nguyen QT. Meniere's Disease: 150 years and still elusive Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):xiii-xiv.

2. Agrawal Y, Minor LB. Physiologic effects on the vestibular system in Meniere's Disease. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):985-93.

3. Alexander TH, Harris JP. Current epidemiology of Meniere's Syndrome. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):965-70.

4. Rauch SD. Clinical hints and precipitating factors in patients suffering from Meniere's Disease. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1011-7.

5. Salt AN, Plontke SK. Endolymphatic Hydrops: Pathophysiology and Experimental Models. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):971-83.

6. Andrews JC, Honrubia V. Premenstrual exacerbation of Meniere's Disease revisited. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1029-40.

7. Vibert D, Caversaccio M, Häusler R. Meniere's Disease in the elderly. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1041-6.

8. Greenberg SL, Nedzelski JM. Medical and noninvasive therapy for Meniere's Disease. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1081-90.

9. Gottshall KR, Topp SG, Hoffe ME. Early vestibular physical therapy rehabilitation for Meniere's Disease. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1113-9.


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A vertigem cardiogênica é mais freqüente que se pensa

Dizziness is heart-related more often than not

Um novo estudo publicado esta semana no Annals of Family Medicine   (FI = 3.541)¹ mostra que as doenças cardiovasculares são a causa mais comum de vertigem nos idosos atendidos na clínica geral, contrariamente a outros estudos feitos em serviços secundários ou terciários que mostraram que a causa mais comum de vertigem é a disfunções do sistema vestibular no ouvido interno.

Os autores realizaram um estudo com 417 idosos (65-95 anos), através da Universidade de Amsterdã, na Holanda. Os pacientes foram avaliados de forma padronizada por um médico de família, um geriatra, um médico do lar de idosos ao procurar atendimento por queixa da vertigem.

A pré-síncope (tonturas quando de pé causada por hipotensão) foi identificada em 69% dos pacientes. Embora 44% dos pacientes tinham mais de um tipo de tontura, o grupo identificou as doenças cardiovasculares como a causa mais comum de tontura (57%), seguido pela doença vestibular periférica (14%) e doenças psiquiátricas (10%). Tontura como efeitos adversos de drogas foi encontrada em 23% dos pacientes, um percentual expressivo ao se comparar com outros estudos. 

A investigação sistemática da tontura de um paciente pode identificar fatores contribuintes que podem ser tratados, como efeitos adversos de drogas, que podem ser resolvidos ajustando a medicação, problemas de estabilidade, que podem ser atenuados com fisioterapia e treino de equilíbrio, ou talvez a correção da visão, explicam os autores. "Uma abordagem que considera múltiplas causas da tontura em idosos pode, se não resolver o problema de tontura, conduzir a uma redução clinicamente relevante de deficiências que contribuem para a tontura", concluem Maarsingh e colaboradores¹.

Referência:

1. Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, Weert HCv, Windt DAvd, Riet Gt, et al. Causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care. Annals of Family Medicine. 2010 May;8(3):196-205.

 Fonte (modificado de): http://www.medscape.com/viewarticle/721660

Labirintite tem cura? / Is there a cure for labyrinthitis?

Is there a cure for labyrinthitis?

Tomo liberdade de publicar algumas considerações baseadas não apenas em estudos de alto impacto, mas mesclar alguns dados com experiências pessoais, sobre um problema cuja solução é muitas vezes simples, rápida e com um ótimo custo-benefício.

A popularmente chamada “labirintite” afeta quase a metade da população americana após os 60 anos e mais de 80% após 80 anos 1 (gráfico). Sua prevalência varia de 10 a 30% na população geral 2. Devido esta alta prevalência, é um problema sério de saúde pública, tanto lá, quanto cá, no Brasil 3, principalmente pela sua relação direta com o risco de queda.

O popularmente chamado “problema no labirinto” pode se manifestar basicamente na forma de tontura, que é uma instabilidade para ficar em pé ou caminhar, ou na forma de vertigem, que é um tipo de tontura rotatória. A tontura e a vertigem são causadas por vários fatores, doenças ou condições de saúde. São sinais e sintomas causados por doenças bem definidas, e todas elas com modalidades terapêuticas próprias.

O tipo de vertigem mais comum é aquele que se sente subitamente, ao deitar, sentar, ou virar na cama, e dura poucos segundos se a pessoa ficar parada. É a chamada vertigem posicional, cujo tratamento não é medicamentoso e sim através de exercícios simples, realizados sob supervisão de um fisioterapeuta. Revisões sistemáticas demonstraram um percentual de melhora em torno de 90% após 3 ou 4 sessões de fisioterapia específica para a vertigem posicional 4.

Outros casos precisam um período maior de tratamento. O prognóstico dependerá de muitos fatores que devem ser levados em consideração ao ser avaliado o problema e planejado o tratamento, sempre em conjunto com o paciente.

Entre os outros transtornos do sistema vestibular que podem provocar sintomas indesejáveis está a cinetose. Este problema também é muito comum, e é percebido nas pessoas que ficam enjoadas, tontas e com mal estar durante viagens longas, ao ler em automóveis em movimento ou sentar ao contrário ao andar de ônibus. Há vários anos exercícios chamados de Reabilitação Vestibular servem para melhorar também estas queixas indesejáveis.

Através dos exercícios específicos, gradualmente o sistema vestibular é estimulado a se recuperar da descompensação que causou os sintomas de tonturas e reaprende um novo comportamento motor no qual o desequilíbrio não está mais presente. A melhora da qualidade de vida é o desfecho esperado e passível de ser alcançado, independente do grau de acometimento, recuperando atividades, rotinas e compromissos sociais abandonados desde o início do problema 5.

Quem sofre destes problemas não deve desistir ou se conformar em conviver com a tontura ou vertigens, mesmo que eventuais. O tratamento adequado é importante e altamente eficaz, desde que realizado por um profissional especializado. Aquela pergunta que se faz com freqüência já tem resposta: “Labirintite” tem cura? Claro que tem, e deve ser alcançada.

Referências:

1. Agrawal Y, Carey JP, Santina CCD. Disorders of balance and vestibular function in US Adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001-2004. Arch Intern Med. 2009 May;169(10):938-44.
2. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol. 2007;20:40-6.
3. Teixeira LJ. Vertigem, reabilitação vestibular e demanda social. Rev Neurocienc. 2009;17(2):102.
4. Teixeira LJ, Machado JNP. Manobras para o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna: revisão sistemática da literatura. Rev Bras Otorinolaringol. 2006 jan-fev;72(1):130-9.
5. Teixeira LJ, Prado GFd. Impacto da fisioterapia no tratamento da vertigem. Rev Neurocienc. 2009;17(2):112-8.