Especialização em Saúde da Família para SC, PR e RS

Estão abertas as inscrições para seleção de candidatos ao Curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família. São oferecidas 1.200 vagas, distribuídas entre dentistas, enfermeiros e médicos da Estratégia Saúde da Família (ESF) e profissionais componentes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Podem se inscrever profissionais de Santa Catarina, Paraná e Rio Grande do Sul.

As inscrições para o processo seletivo estarão abertas no período de 04/12/2012 até 31/01/2013.

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Fonte: aqui

Parafina para osteoatrose

Enfim, volto rapidamente para tirar o mofo e ilustrar a importância da comprovação da eficácia na prática clínica. Da mesma forma que recursos, métodos e técnicas inovadoras se consolidam através de evidências científicas, recursos antigos que caíram no desuso podem voltar a tona através de evidências de efeito.

Um exemplo disso é o estudo de Dilek et al, ainda "in press", que será publicado em fevereiro de 2013 e apresenta a mensuração do efeito do banho de parafina para o tratamento de indivíduos com osteoartrite nas mãos através de um ótimo de senho de pesquisa. A apresentação deste estudo não se trata de saudosismo ou apologia a recursos aparentemente superados, mas de uma reflexão sobre o que um bom desenho de pesquisa pode provar de recursos aparentemente obsoletos, mas que podem significar efeitos superiores a muitas opções miraculosas disponíveis no mercado.

Fonte: aqui

Os autores demonstraram que a imersão das mão na parafina (acredito que alguns fisioterapeutas mais jovens nem saibam o que é isso) pode ser efetivo na redução da dor e rigidez e manter a força muscular nas mão acometidas por osteoartrite, por até 12 semanas. Infelizmente os autores não observaram poder estatístico suficiente na melhora funcional

Algumas limitações "tradicionais" nos estudos fisioterapêuticos como a pequena quantidade de indivíduos da amostra, o que afeta o poder estatístico a as conclusões, e a falta de um grupo placebo, pois foi utilizado um grupo controle (só com medicação) foram citados pelos autores.

Fica a ideia para projetos de pesquisa para avaliar a eficácia de recursos fisioterapêuticos usuais que ainda não dispõem de evidências de efeito, através de desenhos de pesquisa relativamente simples, de grande aceitação, credibilidade e acima de tudo, necessários.

Abraços e até mais.

Referência:
- Dilek, B., M. Gözüm, et al. The efficacy of paraffin bath therapy in hand osteoarthritis: a single-blinded randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, In press, 24 nov 2012.
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Ferramentas de avaliação do risco de fratura

Fonte

Identificar e prevenir fatores de risco a saúde dos idosos são ações primordiais no estudo do envelhecimento, também chamada gerontologia. As quedas constituem um problema incipiente e com grande repercussão para o indivíduo, sua família e para a sociedade, que assume esta grande carga. As fraturas estão relacionadas com as quedas e à osteoporose. A triagem da osteoporose tem sido proposta como fator de prevenção de fraturas. Além da densitometria óssea, ou como complemento dela, vários instrumentos são propostos, inclusive pela Organização Mundial da Saúde, todos gratuitos e disponíveis on line.

Os recursos citados adiante não servem para avaliar o risco de queda, cujos instrumentos de triagem podem ser testes clínicos bastante simples, como o Teste de Levantar e andar cronometrado (Timed Get Up and GO Test, entre outros - veja publicações relacionadas aqui e aqui), mas para avaliar o risco de fratura em caso de queda por osteoporose/osteopenia. Sabemos que o exame de escolha é a densitometria óssea, nem sempre acessível a todos. Assim, alguns instrumentos podem auxiliar como ferramentas de rastreio ou para triagem para indicar a densitometira apenas pacientes com maior risco. Além disso, são propostas para direcionar o tratamento medicamentoso.

É fato que nem sempre se dispõem de um computador, quiçá uma conexão com a internet. Porém, no caso de existir pelo menos um computador, é possível utilizar apenas a planilha Chamada SAPORI, extremamente simples, útil e validada para a população brasileira. Serve para o rastreio de indivíduos mais predispostos a fraturas por osteoporose e indicar a densitometria de forma mais racional e precisa **.

Para mais informações importantes sobre o rastreio do risco de fraturas por osteoporose, acesse este artigo do BMJ, disponível aqui, artigo atual, de excelência, didático e esclarecedor. Caso haja limitação com a língua, utilize o tradutor do navegador Chrome, ou copie o atalho do artigo neste endereço aqui.

As ferramentas propostas neste artigo podem ser acessadas através dos links abaixo. Fique a vontade para incluir seu comentário sobre o assunto.

Ferramentas de avaliação do risco de fratura:
*FRAX (clique aqui), a ferramenta de avaliação do risco de fratura da Organização Mundial da Saúde pode ser usada por pessoas com idade entre 40-90 anos, com ou sem valores de densidade mineral óssea. OBS: Não validado para a população brasileira.
*QFracture (clique aqui) pode ser usado por pessoas com idades entre 30-85 anos de idade. Os valores de densidade mineral óssea não podem ser incorporados no algoritmo de risco.
**SAPORI. (acesse aqui) instrumento simples, útil e válido, em nosso meio, para identificação de mulheres, na pré, peri e pós-menopausa, com maior risco de osteoporose e fratura por fragilidade óssea denominado SAPORI – São Paulo Osteoporosis Risk Index.

OBS: Os instrumentos acima foram idealizados para serem utilizados por profissionais de saúde em serviço. Se você for leigo, por favor, peça orientações adequadas apenas ao profissional de saúde de sua confiança e que seja capacitado na área.
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Resumo da semana: Abordagem do idoso com distúrbio da marcha

A prevalência de distúrbios da marcha e quedas aumenta dramaticamente com a idade, mas estes problemas não são universais em idosos. Eles devem desencadear uma procura sistemática de estados funcionais ou de doença subjacentes, muitos dos quais podem ser tratados clinicamente, cirurgicamente, ou significativamente melhorados através de fisioterapia focada em treinamento de marcha e meios auxiliares para a deambulação, remoção de riscos de segurança no ambiente, e eliminação de polifarmácia. Enquanto distúrbios ortopédico, cardiovascular e doenças reumatológicas predominam na maioria dos distúrbios de marcha em idosos, o objetivo do artigo é apresentar uma abordagem para o diagnóstico e tratamento de uma ampla variedade de condições neurológicas que causam distúrbios da marcha em idosos.

Referência:

- Marshall FJ. Approach to the elderly patient with gait disturbance. Neurol Clin Pract. 2012 jun; 2 (2): 103-11.

Paralisia facial e fisioterapia atual

A paralisia de Bel, ou mais atualmente chamada de paralisia facial idiopática, é uma doença aguda do nervo facial que produz perda parcial ou total dos movimentos de um lado da face. A paralisia facial recupera-se espontaneamente sem qualquer tratamento na maioria das pessoas, mas não em todas.

Recursos fisioterapêuticos como exercícios faciais, biofeedback, laser, eletroterapia, massagem e termoterapia são comumente utilizados para acelerar a recuperação, melhorar a função motora da face, ou tratar as seqüelas dos indivíduos que não tiveram melhora espontânea.

Este mês a Biblioteca Cochrane (Fator de impacto 2010=6,186) traz a atualização da revisão sistemática sobre Fisioterapia na Paralisia facial idiopática (veja aqui), primeiramente publicada em 2008. 

Nesta atualização foram incluídos 12 estudos com 872 indivíduos, a maioria com alto risco de viés. Destes, quatro estudos avaliaram a eficácia de estimulação elétrica (313 participantes), outros três estudos avaliaram exercícios faciais (199 participantes) e outros cinco estudos combinaram diferentes formas de fisioterapia com acupuntura (360 participantes).

Principais evidências:

- Há evidencias de um único estudo de qualidade moderada de que os exercícios faciais são benéficos para os casos crônicos de paralisia facial (mais de nove meses após a paralisia);

- Há evidências de outro estudo de qualidade moderada que os exercícios faciais podem ajudar a reduzir sincinesia motora (uma seqüela da paralisia facial) e o tempo de melhora;

- Há dados insuficientes para se decidir se a eletroestimulação funciona, pois foram identificados estudos com alto risco de viés que tiveram resultados contraditórios;

- A mesma conclusão ocorreu com estudos que associaram acupuntura e recursos fisioterapêuticos como exercícios faciais e eletroterapia;

- Não foram encontrados estudos randomizados específicos com indivíduos com paralisia facial idiopática que avaliassem a eficácia dos demais recursos como o laser, biofeedback, estimulação com crioterapia, termoterapia, massagem, etc., e assim, não foi possível avaliar o risco e efetividade destes recursos.

Conclusões:

Os exercícios faciais parecem auxiliar na melhora da função facial, principalmente em pessoas com paralisia moderada e nos casos crônicos. Parece também que em casos agudos (com menos de três semanas), os exercícios faciais podem ajudara a reduzir o tempo de melhora. Porém esta evidência ainda é frágil, e mais estudos clínicos são necessários para melhores avaliações sobre os riscos e benefícios dos diversos recursos fisioterapêuticos.

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Quiropraxia e ética

Quero destacar um artigo brasileiro¹ recente que aborda de forma bastante esclarecedora algumas relações de trabalho, prestação de serviço e competição no mercado privado de saúde do Brasil e do mundo, sob uma perspectiva bioética. Os autores partiram do ocorrido em São José, em 2008, quando estudantes americanos com visto de turistas praticavam ilegalmente a quiropraxia na população brasileira, como se em laboratório.

O estudo objetivou fazer “uma abordagem bioética desse evento, mostrando a instrumentalização de sujeitos socialmente vulneráveis no Brasil para o treinamento de estudantes estrangeiros, travestida de prática filantrópica, e que pôs em risco comunidades de baixa renda no Brasil”.

À partir do ocorrido, os autores levantam algumas questões éticas, entre elas: “Que modelos de comportamento esses jovens acadêmicos poderão incorporar em suas futuras práticas terapêuticas infringindo as leis de um país estrangeiro e a ética norteadora da profissão, ao executarem práticas de grande risco em um local com precárias condições? “

O artigo completo pode ser acessado aqui, e é recomendável para subsidiar questões importantes da prática fisioterapêutica atual, principalmente relacionada à terapia manual.

Referência:

1. Silva LFA, Lorenzo C, Fernades BM, Crocomo PL. Illegal practicing of chiropractic by Americans in socially vulnerable populations in the state of Santa Catarina: a bioethical analysis. Revista Brasileira de Bioética. 2010; 6 (1-4): 85-97.

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Lombalgia: triagem e tratamento estratificado

The Lancet antecipou on line (veja aqui) um artigo (1) que definiu como uma proposta nova e promissora para o tratamento fisioterapêutico da dor lombar na atenção primária/básica (2) (veja aqui).

Resumimos adiante alguns dados do estudo (1) e os comentários publicados paralelamente sobre o artigo original, de autoria de Bart Koes (2). Este último descreveu que ultimamente tem-se recomendado a triagem clínica para pacientes que apresentam lombalgia na atenção primária. Nesta perspectiva, é sugerido que os pacientes sejam divididos entre aqueles com dor lombar baixa específica (um pequeno grupo) e dor lombar não-específicas (um grande grupo).

Este último grande grupo tem sido muito investigado na intenção de se propor um tratamento efetivo e existem muitas tentativas para se identificar subgrupos relevantes para que se possa combinar intervenções com maior precisão. Assim, uma classificação confiável e válida dos pacientes poderá levar a tratamentos adequados e melhores resultados.

Resultados promissores da avaliação da gestão estratificada dos cuidados primários foi demonstrada através do estudo em questão, em um modelo de duas etapas. Em primeiro lugar, 851 pacientes com dor lombar foram estratificados de acordo com o risco de incapacidade persistente. Com base em um questionário de triagem simples, os pacientes foram agrupados de acordo com baixo (n=221), médio (n=394) e alto risco (n=188) e em seguida randomizados para os grupos intervenção (3 grupos) e controle. Os demais procedimentos foram feitos de acordo com critérios individuais dos fisioterapeutas seguindo as diretrizes abaixo.

No grupo intervenção, orientações sobre os níveis adequados de atividades, regresso ao trabalho, material educativo em vídeo de 15 minutos e um panfleto sobre grupos locais de exercícios e de auto-ajuda foram fornecidos no primeiro encontro a todos os participantes. Isso foi todo o tratamento proposto para o grupo de baixo risco. Os pacientes com risco médio foram encaminhados para continuidade do tratamento fisioterapêutico padronizada para tratar sintomas e função. O grupo de alto risco foi tratado com fisioterapia também visando a melhora de fatores psicossociais.

Estas abordagens foram comparadas diretamente com um grupo controle tratado com fisioterapia a critério do fisioterapeuta, sem o conhecimento sobre a classificação prévia do risco. Cada grupo foi tratado por fisioterapeutas específicos de cada grupo, que não eram os mesmos (foram ao todo 53 fisioterapeutas).

Além de avaliação dos resultados clínicos, uma avaliação econômica da nova abordagem de gestão estratificada foi feita para todos os grupos separadamente. O achado mais importante foi que a gestão de cuidados primários estratificada mostrou melhores resultados clínicos e econômicos do que o atendimento não-estratificado.

Em termos de deficiência, a redução foi maior no grupo intervenção do que no grupo controle após 4 meses (através do Questionário de Incapacidade Roland Morris, da intensidade da dor, alterações globais, e medidas psicológicas). Além disso, os resultados do grupo de baixo risco mostrou que a intervenção mínima (ou seja, uma sessão) não levou a resultados piores do que as melhores práticas atuais.

Nos grupos de risco médio e alto risco, as diferenças em comparação com a intervenção controle na redução da incapacidade foram maiores aos 4 meses de seguimento e após 12 meses, as diferenças foram ainda aparentes, mas deixaram de ser significativas no grupo de alto risco. À despeito dos bons resultados, houveram algumas limitações como a alta proporção de indivíduos sem melhora (38% no grupo intervenção e 43% no controle após 12 meses); a magnitude dos efeitos entre os grupos que não foram grandes;

No entanto, na ausência de melhores alternativas, Koes (2) sugeriu que devemos saudar pequenas melhorias e que a avaliação econômica mostrou que a nova abordagem foi eficiente e por isso não há razão financeira de não aplicar a nova intervenção.

Comentário: O destaque dado ao artigo é merecido, pois evidencia potencialidades para a gestão da dor lombar na atenção primária conjuntamente pelos fisioterapeutas e sugere uma direção ao manejo desta tão prevalente e recidivante disfunção.

Referências:
1. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011 28 set; x (xx): xx-xx.
2. Koes B. Management of low back pain in primary care: a new approach. Lancet. 2011 28 set; (x): xx-xx.
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