Publicar ou perecer

No mundo acadêmico, tão importante quanto fazer a descoberta é divulgá-la entre os pares, papel das revistas científicas. Editor de uma delas, Carlo Magenta Cunha fala no Estúdio CH sobre a importância, as dificuldades e o futuro de tais publicações.

Para ouvir a entrevista sobre processo de publicação, fator de impacto, e acesso as publicações, acesso o link abaixo:

Publicar ou perecer — Instituto Ciência Hoje

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Doença de Ménière

“A quantidade de informações no mundo dobrou nos últimos dez anos e continua a dobrar a cada 18 meses. Porém, aproximadamente 150 anos se passaram desde que Prosper Ménière descreveu pela primeira vez a constelação de sintomas que é chamada Doença de Ménière, cuja etiologia definitiva e o tratamento resolutivo estão ainda faltando.” Foi assim que iniciou o editorial do jornal Otalaryngologic Clinics of North America (FI=1,136), divulgado este mês, com um número só sobre este problema¹.

A também chamada Síndrome de Ménière é uma doença do ouvido interno caracterizada por ataques de vertigem, perda auditiva, plenitude aural e zumbido. Á princípio, tem origem idiopática e não se conseguiu atribuí-la a qualquer causa². Ainda há dúvidas sobre se o que causaria fenômenos vestibulares e auditivos teria origem em alguma doença metabólica, do desenvolvimento, genética, auto-imune ou infecciosa. Provavelmente é multifatorial¹.

A incidência e prevalência variam muito, de acordo com os estudos. São mencionadas prevalências entre 3,5/100mil e 513/100mil. Um grande estudo com mais de 60 milhões de pessoas encontrou uma prevalência de 190 casos a cada 100 mil habitantes (1,89 mulheres para cada homem), que aumenta com a idade. As limitações provocadas pela doença são substanciais, especialmente na qualidade de vida ³.

Operacionalmente falando, a Doença de Ménière é um ouvido frágil, ou poderia ser definido como um ouvido em degeneração, que tem sua homeostasia abalada, resultando em instabilidade da audição e do equilíbrio. Não há um teste clínico definitivo para a doença, e seu principal diagnóstico diferencial é a enxaqueca. Os ataques podem ser controlados na maioria dos casos, mas a perda auditiva tendem a não responder com o tratamento⁴.

É defendido que um processo chamado hidrópsia endolinfática seja responsável pela doença, sem uma definição do mecanismo exato, uma vez que nem sempre a presença de hidropsia resulta em sintomas. Mesmo assim, evidencias indicam que o controle da hidropsia pode ser a chave para manter a doença em remissão e controle dos sintomas⁵.

Há casos, como para algumas mulheres com a doença, em que ocorre piora dos sintomas durante o período pré-menstrual, assim como enxaqueca. Nestes casos, um calendário controlando os sintomas, dieta e a menstruação podem ser úteis para o entendimento da doença e ajudar no tratamento. Dieta com restrição de sódio (sal) e diuréticos são efetivos para auxiliar no controle dos sintomas para a maioria dos pacientes⁶.

Acomete adultos, entre 20-60 anos, e ocorre em mais de 10% de pacientes com mais de 65 anos. O tratamento em idosos é desafiador pela polifarmácia. Nestes casos, alguns remédios (antivertiginosos:betahistidina, cinarizina) dão bons resultados em efeitos secundários menores. Em contraste, outras drogas (supressores vestibulares: thiethylperazin) devem ser evitadas por longos períodos pelos efeitos colaterais. Procedimentos cirúrgicos são opcionais e caso dependentes. Terapia ablativa pode ser eficiente em casos de ataques de queda, pelo risco potencial de outras lesões e conseqüências sociais da queda no idoso⁷.

O tratamento principal não é cirúrgico, porém a falta de entendimento da natureza da condição torna impossíveis tratamentos definitivos. O tratamento moderno é focado para controlar os sintomas⁸.

Os sintomas flutuantes de perda auditiva, zumbido e sensação subjetiva de ouvido cheio (plenitude aural) são acompanhados de vertigem. Ao longo destes sintomas, pacientes crônicos desenvolvem sintomas de desequilíbrio e instabilidade que se estendem além dos períodos de crise e contribuem para a deficiência e reduzem a qualidade de vida. Por isso, a Fisioterapia (através da Reabilitação vestibular) tem sido indicada após a perda vestibular ter sido estabilizada pela ablação vestibular, ou para pacientes estáveis em tratamento medicamentoso sem flutuação dos sintomas. Quando utilizada adequadamente, é capaz de promover melhora subjetiva das queixas e do equilíbrio mensurado objetivamente. Há iniciativas propondo a extensão da reabilitação vestibular para pacientes não estáveis também⁹.

Referências:

1. Harris JP, Nguyen QT. Meniere's Disease: 150 years and still elusive Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):xiii-xiv.

2. Agrawal Y, Minor LB. Physiologic effects on the vestibular system in Meniere's Disease. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):985-93.

3. Alexander TH, Harris JP. Current epidemiology of Meniere's Syndrome. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):965-70.

4. Rauch SD. Clinical hints and precipitating factors in patients suffering from Meniere's Disease. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1011-7.

5. Salt AN, Plontke SK. Endolymphatic Hydrops: Pathophysiology and Experimental Models. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):971-83.

6. Andrews JC, Honrubia V. Premenstrual exacerbation of Meniere's Disease revisited. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1029-40.

7. Vibert D, Caversaccio M, Häusler R. Meniere's Disease in the elderly. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1041-6.

8. Greenberg SL, Nedzelski JM. Medical and noninvasive therapy for Meniere's Disease. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1081-90.

9. Gottshall KR, Topp SG, Hoffe ME. Early vestibular physical therapy rehabilitation for Meniere's Disease. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010 Oct;43(5):1113-9.


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Novas evidências sobre a TENS

Dando continuidade a nossa série sobre efetividade do TENS (link), trago os resultados da última pesquisa sobre o assunto. Um grupo da Turkia publicou este mês no Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (FI= 2,184) resultados de uma avaliação duplamente cega entre grupos de participantes randomizados com Síndrome de túnel do carpo (STC), analisando resultados de imagens de Ressonância Nuclear Magnética Funcional¹.

Dois grupos de 10 indivíduos com STC receberam uma aplicação de 30 minutos de TENS convencional (T=200µs, F=100Hz, estímulo sensorial, sem contração perceptível) e TENS placebo (sem intensidade de corrente), sobre o nervo mediano. Depois de 20-25 minutos do término da estimulação elétrica, foi encontrada diminuição significativa da ativação cortical de áreas relacionadas a percepção da dor no grupo submetido a TENS, o que não aconteceu no grupo controle (TENS placebo). Esta analgesia durou até 30-35 minutos após o tratamento.

Estudos com RNMf são baseados em alterações no nível de oxigenação sanguínea regional, que refletem mudanças no metabolismo e atividade celular. Esta técnica está sendo cada vez mais utilizada para demonstrar atividade funcional de áreas do cérebro ao longo do tempo e para avaliar a resposta terapêutica de analgésicos em várias condições dolorosas.

A despeito de uma amostra tão pequena, o estudo demonstrou, através de um método científico e inovador, as alterações funcionais que ocorrem no sistema nervoso central após a estimulação elétrica analgésica. Comprovou assim, laboratorialmente, a eficácia do TENS para portadores de STC.

A efetividade, melhor definida como o benefício clínico e de maior relevância para a rotina dos serviços, não foi discutida, pois não foi mensurada pelos autores. Foi feita uma única aplicação, afim de comparar alterações antes e após a estimulação elétrica. O estudo não teve objetivo de avaliar efetividade clínica do recurso, mas adiantou que estes resultados são preliminares de futuras pesquisas neste sentido.

Referência:

1. Kara M, Özçakar L, Gökçay D, Özçelik E, Yörübulut M, Güneri S, et al. Quantifcation of the effects of transcutaneous electrical nerve stimulation with functional magnetic resonance imaging: a double-blind randomized placebo-controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Ago;91:1160-5.
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Mudaram alguns Fatores de impacto este ano

Recentemente foram atualizados os resultados referentes a 2009 dos fatores de impacto das principais publicações mundiais. 

Preparamos um comparativo entre os resultados de algumas publicações nos anos de 2008 e 2009 para observar o movimento de subida e descida de algumas publicações.

Graf 1- Fatores de impacto dos 10 principais periódicos de Medicina de 2008 e 2009

Graf 2 - Fatores de impacto dos 15 principais periódicos da área de reabilitação de 2008 e 2009

Podemos ver nas figuras algumas mudanças que ocorreram com as colocações dos principais periódicos de medicina (Graf 1), da área da Reabilitação (Graf 2) e dos principais periódicos nacionais (Graf 3) neste ranking mundial, como se fosse uma "bolsa de valores". 

O New England Jornal of Medicine sofreu uma leve queda, mas permanece isolado em primeiro lugar. A mesma queda ocorreu com o JAMA que perdeu o segundo lugar para o LANCET. Em curva ascendente destaque a COCHRANE, que ficou entre os 10 mais citados, em uma ascendência ano a ano.

Todos os dados foram baseados no fator de impacto produzido pela editora Thompson e Reuters e publicada anualmente pela ISI - Web of Knowledge através da Journal Citation Reports -JCR.

Graf 3 - Fatores de impacto dos 10 principais periódicos brasileiros de 2008 e 2009.
OBS: Quatro deles não possuíam avaliação em 2008.

 Destacamos as alterações ocorridas nos índices das publicações do Brasil (Graf 3), onde 4 dos 10 principais jornais  não possuiam fator de impacto no ano passado, o que dá a entender que muitos periódicos nacionais terão destaque mundial crescente nos próximos anos.

A Revista Basileira de Fisioterapia ainda não possui fator de impacto pois o mesmo ainda está sendo calculado. Aguardaremos ansiosos pelo resultado no próximo ano.

Para mais detalhes sobre fator de impacto, clique aqui e aqui.

Efetividade do protetor solar questionada

Vimos com curiosidade a troca de correspondências ocorrida em julho no The Lancet (FI=28,409), debatendo alguns resultados do estudo de Madan e colegas^1, publicado em fevereiro/2010. Em um gráfico (figura ao lado), os autores apresentaram  o  aumento das vendas de protetor solar per capita desde 1990 nos Estados Unidos e Inglaterra, porém a incidência de câncer de pele acompanha este crescimento.

A partir dos dados deste estudo, Handel e Ramagopalan² sugeriram que o aumento do consumo de protetor solar não está relacionado com melhor proteção da população contra o câncer de pele, condição importante para a saúde pública. Sugerem que este recurso talvez não esteja sendo usado de forma adequada, ou pode até mesmo estar sendo inefetivo. Além disso, o seu uso teria o risco potencial de inibir a síntese de vitamina D.

Em resposta, Madan e colegas³ questionam o raciocínio de que a exposição ao protetor solar não se traduz em redução de risco de câncer. Explicam que, embora não se conseguiu comprovar proteção contra o melanoma e o carcinoma das células basais, há ampla evidência do efeito protetor contra carcinoma de células escamosas e lesões precursoras.

Esclarecem ainda que outros estudos demonstraram que o protetor solar pode induzir um comportamento de abuso a exposição solar, o que poderia contribuir para o aumento da incidência da doença, pelo aumento do tempo a exposição a radiação UV.

Mesmo assim, defendem que o uso de protetor solar deve ser recomendado como uma abordagem custo-efetiva para se prevenir o câncer de pele, em especial o carcinoma de células escamosas.

Pontos interessantes:

- O questionamento de uma recomendação amplamente feita em campanhas de prevenção e que já temos como praticamente inquestionável, á partir de dados epidemiológicos.

- O aumento do risco da doença por um comportamento ao pensar que está imune. Ou seja, ao usar protetor solar nos sentimos protegidos e nos arriscamos ficando mais tempo expostos ao sol, o que aumenta o risco.

Por via destas dúvidas, e como já dizia Jorge Ben: “prudência, dinheiro no bolso e canja de galinha não faz mal a ninguém”.  Mas o comportamento é crucial!

Referências:

1. Madan V, Lear JT, Szeimies R-M. Non-melanoma skin cancer. Lancet. 2010 Fev;375:673-85.

2. Handel AE, Ramagopalan SV. The questionable effectiveness of sunscreen. Lancet. 2010 Jul;376(9736):161-2.

3. Madan V, Lear JT, Szeimies R-M. The questionable effectiveness of sunscreen: authors' reply. Lancet. 2010 Jul;376(9736):162.
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Síndrome do túnel do carpo: efetividade da fisioterapia

Neste mês, um grupo de pesquisa holandês publicou no Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (FI=2.184) duas grandes revisões sistemáticas sobre a efetividade do tratamento cirúrgico e não cirúrgico para a Síndrome do túnel do carpo^{1, 2}, dividido em dois artigos. O texto com os resultados dos recursos não cirúrgicos se destaca pela quantidade de informação e pela abrangência dada as inúmeras propostas de tratamento já estudadas sobre o assunto, desde imobilizadores, tipos de teclado, incluindo diferentes modalidades fisioterapêuticas.

Muitas dúvidas podem surgir ao se conduzir o tratamento fisioterapêutico de um indivíduo com Síndrome do Túnel do Carpo e uma coletânea do que diz a literatura sobre o assunto nos ajuda a ter algumas diretrizes que podem nos subsidiar mais claramente. Vale ressaltar que, á seguir, será apresentado o atual “estado da arte” sobre o assunto. Estas recomendações, no entanto, podem mudar se ocorrerem avanços nas pesquisas dos temas apresentados. Seguem os principais resultados do estudo, seguido da força de evidência conforme a seguinte escala do nível de evidência:

1. Evidência forte de efetividade: achados positivos e consistentes (mais de 75% de significância) em múltiplos estudos clínicos de alta qualidade.

2. Evidência moderada: achados positivos consistentes (significante) de múltiplos estudos clínicos de qualidade baixa ou de um estudo clínico de alta qualidade.

3. Evidência limitada: achado positivo (significante) de um estudo clínico de baixa qualidade.

4. Evidência conflitante: achados de estudos clínicos com menos de 75% de consistência (significância).

OBS: ao se afirmar que não há evidência significa que estudos de boa qualidade não demonstraram diferenças significantes.

Tala ou imobilização para o punho/mão

- Uma atadura noturna na mão (“brace”) é mais efetivo do que não fazer nada (evidência moderada em curto prazo - 2 semanas - e limitada em médio prazo).

- Tala em posição neutra é mais efetiva que a que mantém o punho em extensão de 20° em curto prazo/2 sem (evidência limitada).

- Usar tala em tempo integral não parece acrescentar benefício a usá-la somente à noite, bem como não há provas de que haja mais benefício ao se comparar o uso de tala isolado com a atadura da mão (“brace”) à noite, nem ao associar a tala com aplicações de laser, ou com exercícios de yoga, em curto prazo.

- Corticosteróide oral é mais efetivo que a tala de punho em curto prazo (evidência moderada)

Ultra-som

- Não há evidências de que o ultra-som seja mais efetivo do que o placebo em curto prazo (2 semanas), mas sim após 7 semanas (evidência moderada).

- Não há evidências de diferenças entre a intensidades de 1,5W/cm² quando comparado com 0,8W/cm² em curto prazo, assim como ao se utilizar freqüências de 1 e 3 MHz.

- O ultra-som é mais efetivo do que o laser em curto prazo (evidência moderada).

Laser

Não há evidências de que o laser seja efetivo ao se comparar com o placebo em curto prazo.

Mobilizações e terapia manual

Mobilização dos ossos do carpo é mais efetiva do que não tratar em curto prazo (evidência limitada). Não houve diferença entre a efetividade da mobilização dos ossos do carpo comparado a mobilização neurodinâmica, em curto prazo; entre a técnica neurodinâmica + tala, comparado com terapia placebo + tala em curto prazo; ou da mobilização de tecidos moles assistida por instrumento (Graston??) + exercícios domiciliares comparada a mobilização de tecidos moles + exercícios domiciliares em médio prazo.

Não há evidência de efetividade da quiropraxia (“thrusts” manuais, massagem miofacial, ultra-som e tala noturna) comparada com tratamento medicamentoso (ibuprofeno) e tala em médio prazo (13 semanas).

Teclados ergonômicos

Teclado ergonômico é mais efetivo que o teclado padrão em 3 meses (evidência moderada), porém não em 6 meses (evidência limitada). Teclados na Apple® e da Microsoft® são mais efetivos que teclados normais em 6 meses (evidência limitada).

Campos magnéticos

Há moderada evidência de efetividade do campo magnético dinâmico (“dynamic magnetic field therapy”) após 2 meses.

Acupuntura

Não há evidências da efetividade da acupuntura com laser em curto prazo (3 sem), ou da acupuntura comparada com corticosteróides em curto prazo (4 sem).

Massagem

Massagem direcionada é mais efetiva que a massagem geral e sessões de massagem de 15 min., 1x/sem associada a auto-massagem diária é mais efetiva que não tratar em curto prazo (evidência limitada).

Compressa quente

Compressa quente é mais efetiva que placebo oral em curto prazo (3 dias de seguimento), porém ventosas (“cupping therapy”) é mais efetivo do que bolsa quente em 7 dias de seguimento (evidência moderada).

Iontoforese

Não há evidência de efetividade da iontoforese de dexametasona ao se comparar com placebo em médio e longo prazo (3 e 6 meses).

Exercícios de deslizamento do tendão e do nervo (“Tendon and Nerve Gliding Exercises”):

Há evidência limitada de que o uso integral de tala (dia e noite) por 6 sem + programa de exercícios + tala noturna por 4 sem + exercícios é mais efetivo que o mesmo tratamento sem os exercícios em curto prazo.

Exercícios neurodinâmicos adicionados ao tratamento padrão (tala noturna+durante atividades pesadas)+exercícios de deslizamento do tendão é mais efetivo que o tratamento padrão (tala) em médio prazo (evidência limitada). Não há evidência de superioridade de efeito entre os tratamentos com: 1. tala+exercícios; 2. tala+ultra-som; 3. tala mais exercícios+ultra-som em curto prazo.

Enfim, as evidências atualmente disponíveis indicam o benefício do ultra-som e do que entendemos ser equipamentos de ondas-curtas pulsado (??), descrito como “campos magnéticos dinâmicos”.  A tala noturna aparentemente ajuda tanto quanto a tala pelo dia todo, sendo sugerido seu uso apenas a noite. Teclados ergonômicos trazem mais benefícios. Massagem local e ventosa parece auxiliar no tratamento.

Vale salientar que as escolhas no mundo real do cotidiano clínico baseiam-se também nos recursos disponíveis, experiência e crenças do profissional e do paciente e vivências de ambos, o que pode variar as escolhas apontadas acima. Destacamos também que os estudos de baixa qualidade metodológica possuem grande risco de viés. Assim, outros estudos, com melhor qualidade, poderão confirmar ou refutar algumas das recomendações acima. 

Referências:

1. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, Middelkoop Mv, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments – a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jul;91:981-1003.

2. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, Middelkoop Mv, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of surgical treatments – a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:1005-24.

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Biblioteca Cochrane: novo número, novo fator de impacto

Cochrane Library: new issue, new impact factor

A Biblioteca Cochrane (site), mantida pela Colaboração Cochrane (site) é considerada hoje uma das maiores e melhores fontes de evidências de efeitos clínicos na área da saúde e acabou de lançar o número 7 de 2010.

Em seu editorial (acesse aqui)¹, David Tovey destacou pontos fortes da biblioteca, formada por uma rede de centenas de colaboradores, quase que na totalidade voluntários, distribuídos em mais de 100 países, que mantêm mais de 500 revisões sistemáticas atualizadas, as quais vem sendo utilizadas por agências internacionais (incluindo a Organização Mundial de Saúde), para nortear tomadas de decisões de pacientes, consumidores, profissionais de saúde e gestores.

Neste mês comemorou o aumento do seu fator de impacto para 5,653, mantendo a tendência de crescimento (2007=4,654, 2008=5,182). As revisões mais citadas e as mais acessadas podem ser visualizadas abaixo.

Mais citados em 2009		Mais acessados em 2009 (Textos completos)
Terapia de reposição de nicotina para a cessação tabágica	64	Intervenções para o tratamento da obesidade em crianças	10432
Antidepressivos para deixar de fumar	60	Intervenções para prevenção de quedas em idosos vivendo na comunidade	8904
Agonistas parciais do receptor da nicotina para a cessação tabágica	52	Intervenções para a prevenção da obesidade em crianças	8096
Intervenções para melhorar a aderência da medicamentação	45	Intervenções para prevenção de quedas em idosos	7177
Cuidados para o paciente internado em Unidade de AVC	45	Exercício ou exercícios e dieta para prevenir o diabetes tipo 2	5814
Hipotermia para recém-nascidos com encefalopatia hipóxico isquêmica	42	Programas de atividade física baseados na escola para promoção da atividade e aptidão física para crianças e adolescentes com idades entre 6-18	5192
Antidepressivos para dor neuropática	37	Superfícies de apoio à prevenção de úlcera de pressão	5071
Imunoterapia injetável para rinite alérgica sazonal	34	Intervenções para melhorar a aderência à medicamentação	5044
Corticosteróides para meningite bacteriana aguda	32	Terapia de reposição de nicotina para a cessação tabágica	4549
Análogos de insulina de ação prolongada versus insulina NPH para diabetes mellitus tipo 2	32

Destaco o número de acessos das revisões sobre quedas em idosos, na tabela acima, e ainda uma nova revisão sobre o uso de musicoterapia para lesões cerebrais adquiridas que tem mostrado efetiva na recuperação da marcha pós AVC (acesso aqui).

Referência:

1. Tovey D. Impact of Cochrane Reviews [editorial]. The Cochrane Library 2010 (7 July). http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/756937/The-Impact-of-Cochrane-Reviews-by-Dr-David-Tovey.html (accessed 11 Jul 2010).

Congresso Nacional da Fisioterapia na Saúde Coletiva

Para acessar a página do evento, clique aqui.