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Quiropraxia e ética

Quero destacar um artigo brasileiro¹ recente que aborda de forma bastante esclarecedora algumas relações de trabalho, prestação de serviço e competição no mercado privado de saúde do Brasil e do mundo, sob uma perspectiva bioética. Os autores partiram do ocorrido em São José, em 2008, quando estudantes americanos com visto de turistas praticavam ilegalmente a quiropraxia na população brasileira, como se em laboratório.

O estudo objetivou fazer “uma abordagem bioética desse evento, mostrando a instrumentalização de sujeitos socialmente vulneráveis no Brasil para o treinamento de estudantes estrangeiros, travestida de prática filantrópica, e que pôs em risco comunidades de baixa renda no Brasil”.

À partir do ocorrido, os autores levantam algumas questões éticas, entre elas: “Que modelos de comportamento esses jovens acadêmicos poderão incorporar em suas futuras práticas terapêuticas infringindo as leis de um país estrangeiro e a ética norteadora da profissão, ao executarem práticas de grande risco em um local com precárias condições? “

O artigo completo pode ser acessado aqui, e é recomendável para subsidiar questões importantes da prática fisioterapêutica atual, principalmente relacionada à terapia manual.

Referência:

1. Silva LFA, Lorenzo C, Fernades BM, Crocomo PL. Illegal practicing of chiropractic by Americans in socially vulnerable populations in the state of Santa Catarina: a bioethical analysis. Revista Brasileira de Bioética. 2010; 6 (1-4): 85-97.

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Lombalgia: triagem e tratamento estratificado

The Lancet antecipou on line (veja aqui) um artigo (1) que definiu como uma proposta nova e promissora para o tratamento fisioterapêutico da dor lombar na atenção primária/básica (2) (veja aqui).

Resumimos adiante alguns dados do estudo (1) e os comentários publicados paralelamente sobre o artigo original, de autoria de Bart Koes (2). Este último descreveu que ultimamente tem-se recomendado a triagem clínica para pacientes que apresentam lombalgia na atenção primária. Nesta perspectiva, é sugerido que os pacientes sejam divididos entre aqueles com dor lombar baixa específica (um pequeno grupo) e dor lombar não-específicas (um grande grupo).

Este último grande grupo tem sido muito investigado na intenção de se propor um tratamento efetivo e existem muitas tentativas para se identificar subgrupos relevantes para que se possa combinar intervenções com maior precisão. Assim, uma classificação confiável e válida dos pacientes poderá levar a tratamentos adequados e melhores resultados.

Resultados promissores da avaliação da gestão estratificada dos cuidados primários foi demonstrada através do estudo em questão, em um modelo de duas etapas. Em primeiro lugar, 851 pacientes com dor lombar foram estratificados de acordo com o risco de incapacidade persistente. Com base em um questionário de triagem simples, os pacientes foram agrupados de acordo com baixo (n=221), médio (n=394) e alto risco (n=188) e em seguida randomizados para os grupos intervenção (3 grupos) e controle. Os demais procedimentos foram feitos de acordo com critérios individuais dos fisioterapeutas seguindo as diretrizes abaixo.

No grupo intervenção, orientações sobre os níveis adequados de atividades, regresso ao trabalho, material educativo em vídeo de 15 minutos e um panfleto sobre grupos locais de exercícios e de auto-ajuda foram fornecidos no primeiro encontro a todos os participantes. Isso foi todo o tratamento proposto para o grupo de baixo risco. Os pacientes com risco médio foram encaminhados para continuidade do tratamento fisioterapêutico padronizada para tratar sintomas e função. O grupo de alto risco foi tratado com fisioterapia também visando a melhora de fatores psicossociais.

Estas abordagens foram comparadas diretamente com um grupo controle tratado com fisioterapia a critério do fisioterapeuta, sem o conhecimento sobre a classificação prévia do risco. Cada grupo foi tratado por fisioterapeutas específicos de cada grupo, que não eram os mesmos (foram ao todo 53 fisioterapeutas).

Além de avaliação dos resultados clínicos, uma avaliação econômica da nova abordagem de gestão estratificada foi feita para todos os grupos separadamente. O achado mais importante foi que a gestão de cuidados primários estratificada mostrou melhores resultados clínicos e econômicos do que o atendimento não-estratificado.

Em termos de deficiência, a redução foi maior no grupo intervenção do que no grupo controle após 4 meses (através do Questionário de Incapacidade Roland Morris, da intensidade da dor, alterações globais, e medidas psicológicas). Além disso, os resultados do grupo de baixo risco mostrou que a intervenção mínima (ou seja, uma sessão) não levou a resultados piores do que as melhores práticas atuais.

Nos grupos de risco médio e alto risco, as diferenças em comparação com a intervenção controle na redução da incapacidade foram maiores aos 4 meses de seguimento e após 12 meses, as diferenças foram ainda aparentes, mas deixaram de ser significativas no grupo de alto risco. À despeito dos bons resultados, houveram algumas limitações como a alta proporção de indivíduos sem melhora (38% no grupo intervenção e 43% no controle após 12 meses); a magnitude dos efeitos entre os grupos que não foram grandes;

No entanto, na ausência de melhores alternativas, Koes (2) sugeriu que devemos saudar pequenas melhorias e que a avaliação econômica mostrou que a nova abordagem foi eficiente e por isso não há razão financeira de não aplicar a nova intervenção.

Comentário: O destaque dado ao artigo é merecido, pois evidencia potencialidades para a gestão da dor lombar na atenção primária conjuntamente pelos fisioterapeutas e sugere uma direção ao manejo desta tão prevalente e recidivante disfunção.

Referências:
1. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011 28 set; x (xx): xx-xx.
2. Koes B. Management of low back pain in primary care: a new approach. Lancet. 2011 28 set; (x): xx-xx.
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Saúde é definida como…

Fonte: aqui

O BMJ trás hoje em seu editorial o anuncio a uma discussão muito interessante sobre a definição de saúde¹. Podemos acompanhar que tal discussão começou em 2008, com outro editorial sobre o assunto² e um debate no Blog do periódico agrupando opiniões á respeito^{3, 4}.

Considerada, pela Organização Mundial da Saúde, desde 1948 como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade, tal conceito tem sido bastante debatido, sob perspectivas globais e plurais.

Cito alguns trechos das diferentes fontes citadas acima para ilustrar a complexidade do assunto.  Segundo Richard Smith “para os médicos, saúde é um estado negativo - ausência de doença. Na verdade, a saúde é uma ilusão. Se você deixar os médicos começa a trabalhar com sua análise genética, exames de sangue, e técnicas de imagem avançado, então todo mundo vai ser encontrado para ser defeituoso”. Defende também que o "completo bem-estar físico, psicológico e social é um estado atingido somente no momento do orgasmo mútuo e é uma definição absurda, que deixaria a maioria de nós mais insalubres do tempo”. ³ Segundo ele ter saúde é ter “a capacidade de amar e trabalhar”. Ao longo do texto, ele defende que cada um de nós deve fazer a sua própria definição de saúde, assim como cada um de nós define "vida boa". “Para você, pode ser carros rápidos e mulheres rápidas, enquanto que para mim é estar com minha esposa, bebendo vinho tinto, ouvindo Schubert, e escrever blogs que provavelmente ninguém lê”.³

No blog, é sugerido que os leitores deem suas contribuições para o conceito de saúde conforme uma perspectiva global. Muitos fazem belos aprofundamentos na questão, outros são simples e objetivos. Por exemplo: “Saúde é a capacidade de participar na criação (ou atividade construtiva, se você preferir)". Por esta definição, a maioria de nós é razoavelmente saudável, na maioria das vezes. “Saúde é paz interior”.

Um dos comentaristas relatou que o conceito da OMS foi atualizado em 1984, dizendo que a saúde é um recurso para a vida cotidiana, e não o objetivo de vida, é um conceito positivo, enfatizando recursos sociais e pessoais, bem como capacidade física, a medida que um indivíduo ou um grupo é capaz de realizar aspirações e satisfazer necessidades, mudar ou lidar com o ambiente. "

Há outras sugestões: “um estado estrutural, funcional e emocional que é compatível com a vida eficaz como um indivíduo e como membros de grupos de família e comunidade. Percebem-se ingredientes fisiológicas e funcionais que podem ser medidos, ou pelo menos avaliados objetivamente”.

Há expressões contundentes de que saúde "é algo que os espanhóis importaram para nosso país, juntamente com rifles e cristianismo. Em nossa cultura, não falam sobre saúde, mas nós acreditamos em estar em harmonia com nosso meio ambiente", e ênfase a auto=percepção da própria condição de vida: “é o que as pessoas percebem como suas condições físicas, mentais, sociais, ambientais de bem-estar e espiritual.”

Este mesmo comentarista define a ação dos profissionais de saúde como “utilizar o conhecimento e experiências com distúrbios/disfunções, mas principalmente utilizar o conhecimento e habilidades de que dispõe para atender às necessidades expressas por aqueles que buscam sua ajuda”.

Sem concluir o debate, percebemos por enquanto que cabe a cada um incorporar a sua definição de saúde como objetivo de conduta e ação laboral, tendo em vista o juramento não apenas de aliviar o sofrimento, mas também de promover o bem-estar. Opiniões são bem vindas neste site, bem como no Blog do BMJ (aqui ou aqui).

Referências:

1. Godlee F. What is health? BMJ. 2011; 343: d4817. Acesse aqui.

2. Jadad AR, O’Grady L. How should health be defined?  ; 2008 [updated 2008; cited 337]; a2900]. Acesse aqui.

3. Smith R. The end of disease and the beginning of health. BMJ Group Blogs; 08 jul 2008 [updated 08 jul 2008; cited 2011 28 jul]. Acesse aqui.

4. Jadad A, O’Grady L. A global conversation on defining health. 10 dez 2008 [updated 10 dez 2008; cited 2011 27 jul]. Acesse aqui.

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Fatores de impacto 2010.

Figura 1

Como de praxe, listamos os principais periódicos mundiais e suas mudanças nos fatores de impacto nos últimos anos. Destaque pode ser dado para o Physical Therapy (FI=2,645), em terceiro lugar na listagem dos periódicos na área de Reabilitação (Figura 1).

Figura 2

No Brasil, Memórias do Instituto Oswaldo Cruz destaca-se na liderança (FI=2,058), e algumas mudanças de colocação ocorreram desde o último ano (Figura 2). A Revista Brasileira de Fisioterapia subiu de 0,338 para 0,360 e ocupa o 68º lugar entre 89 periódicos.

Na área da Medicina Geral e Interna, o New England Journal of Medicine continua líder isolado (FI=53,484), The Lancet desbancou o JAMA e a Biblioteca Cochrane subiu novamente no fator de impacto (FI=6,186), mas continua em 10º lugar.

Figura 3

Relatório Mundial sobre a deficiência

Pessoas com deficiência têm a saúde geral mais prejudicada, menor escolaridade, menos oportunidades econômicas e mais elevadas taxas de pobreza do que as pessoas sem deficiência. Isto é principalmente devido à falta de serviços disponíveis para eles e os muitos obstáculos que enfrentam no seu quotidiano.


O primeiro Relatório Mundial sobre a deficiência , produzido em conjunto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Banco Mundial, sugere que mais de um bilhão de pessoas no mundo de hoje possuem algum tipo de deficiência (15% da população).


O relatório fornece as melhores evidências disponíveis sobre o que funciona para superar as barreiras aos cuidados de saúde, reabilitação, educação, emprego e serviços de apoio, e criar ambientes que permitam as pessoas com deficiência a florescer. O relatório termina com um conjunto concreto de ações recomendadas para os governos e seus parceiros.


Este pioneiro Relatório Mundial sobre a deficiência traz uma contribuição significativa para a implementação da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência de 2008. Associando assuntos de saúde pública, direitos humanos e desenvolvimento, o relatório é de leitura obrigatória para os tomadores de decisões, prestadores de serviços, profissionais liberais e advogados das pessoas com deficiência e suas famílias.


Boa leitura!

Para acessar o Relatório completo, em pdf em inglês, clique aqui.
Para mais informações sobre o relatório, clique aqui.

Fonte: WHO (aqui)

The Lancet com acesso livre para brasileiros

Até o dia 31 de maio, qualquer pessoa no Brasil poderá acessar todo o conteúdo do periódico britânico The Lancet sem pagar ou ter que fazer cadastro.

São mais de 400 mil artigos do arquivo, incluindo os mais recentes de 2011.

Isto coincide com a publicação de uma série de artigos sobre o Brasil, totalizando 6 estudos com versões em inglês e em PORTUGUES.

Verifique acessando a aqui a série especial de artigos sobre a saúde pública brasileira, ou aqui para acessar o periódico até 31/05/2011.

Tratamento fisioterapêutico para o AVC: o estado da arte em 2011

Nos últimos meses, os periódicos que acompanhamos não têm fornecido trabalhos de grande significância para a Fisioterapia, mas neste final de semana, o Lancet divulgou o que podemos considerar um marco do estado da arte da Fisioterapia neurofuncional para o tratamento de pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral – AVC. Podemos dizer que a série de artigos sobre o assunto¹ é o que há de mais atual sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do AVC, baseado em evidências. Quem puder ler na íntegra, vale o sacrifício.

Destaque especial ao artigo intitulado Reabilitação do AVC² pois é uma ampla revisão sistemática (“overview of reviews”) sobre todos os recursos para a reabilitação do indivíduo que sofreu um AVC, descrevendo o que existe na literatura, seu grau de evidência, bem como a recomendação do uso, baseado em estudos de qualidade. Pela importância da reunião de evidências, podemos considerar um marco científico no assunto. Veja a seguir se estás up-to-date em sua prática diária e talvez tenha algumas surpresas sobre o que é o tratamento ideal para o seu paciente.

Tentamos fazer um esquema amigável com as principais recomendações, que devem servir como base para o atendimento de excelência do portador de seqüelas do AVC, para o ensino nas áreas de saúde responsáveis pelo atendimento destes pacientes, na estruturação de serviços especializados, elaboração de diretrizes e políticas próprias sobre o assunto, e na educação permanente dos profissionais envolvidos com tema.

O efeito do AVC nos indivíduos em termos de patologia (diagnóstico, doença), distúrbio (sinais e sintomas), limitações de atividades (incapacidade), e restrição da participação (limitações) são descritos conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).

A recuperação do AVC é discutida como heterogênea, mas trás ao debate a sugestão de alguns estudos coorte que a recuperação ou não das funções corporais e participações são preditivas já nos primeiros dias após o AVC. Veja outras postagens sobre isso aqui.

Os autores declaram que os benefícios do atendimento multidisciplinar no contexto das unidades de AVC já é bem reconhecido, quando há um algoritmo cíclico de avaliações, definição de objetivos, intervenção para atingir os objetivos e reavaliações, e que a reabilitação deve iniciar tão logo seja possível, preferencialmente através de uma abordagem intensiva.

Baseando-se no estudo acima, resumimos as evidencias sobre métodos de reabilitação complexos, realizados por serviços ou terapeutas, com recomendações segundo a simbologia abaixo.

CATEGORIAS DAS RECOMENDAÇÕES:

RECOMENDADO: Uso recomendado para uma proporção substancial de pacientes pós AVC.

USO EM SELECIONADOS: pode ser considerado em pacientes selecionados ou em específicas circunstâncias.

NÃO MENCIONADO: sem recomendações específicas.

NÃO RECOMENDADO: não recomendado para uso rotineiro (fora do contexto do estudo clínico original).

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:

A=Baseado em informação robusta de estudos clínicos randomizados e que é aplicável na população clínica alvo.

B= Baseado em informação menos robusta (estudos experimentais).

C= Consenso ou opinião de especialistas

Recursos benéfico ou provavelmente benéficos:

- Unidades multidisciplinares de AVC (com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, psicólogos, médicos e assistentes sociais, com reuniões regulares e trabalho coordenado), para melhora da independência (RECOMENDADO, A);

- Alta hospitalar precoce com atendimento multidisciplinar domiciliar para promover a independência (RECOMENDADO, A);

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD até um ano após o AVC (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação (clínicas, ambulatórios, hospital dia, atendimento por equipes de saúde) para melhorar AVD (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Terapia Ocupacional para melhorar AVD em domicílio (RECOMENDADO, A) ou em ambulatórios (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação de longa permanência para melhorar AVD (NÃO MENCIONADO ou USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

-   Fornecimento de informações para melhora da inteligência e independência (RECOMENDADO, A)

-   Fonoterapia para afasia e disfagia (RECOMENDADO, B)

-   Terapia cognitiva (TO ou psicólogo) para negligência espacial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD após um ano depois do AVC (USO EM SELECIONADOS, B, C);

-   Treinamento de cuidadores para melhora da independência e participação (NÃO MENCIONADO).

- Documentação formal do planejamento integrado para promover cuidados interdisciplinares coordenados e eficientes ao paciente, visando melhorar a independência (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B).

Recursos com efeito desconhecido:

-   Terapia cognitiva para déficit de atenção (B), de memória (C), apraxia motora (B, C) (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS);

-   Intervenção para desordens de percepção (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

-   Terapia ocupacional para distúrbio cognitivo (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

-   Atendimento domiciliar para melhora do membro superior (NÃO MENCIONADO);

-   Fonoterapia para apraxia de linguagem e disartria (RECOMENDADO, C);

-   Estabelecimento de objetivos específicos, mensuráveis e tempo dependentes para guiar o tratamento (NÃO MENCIONADO ou RECOMENDADO, C);

-   Terapia comportamental para incontinência urinária (RECOMENDADO, C)

-   Avaliação domiciliar pós alta (USO EM SELECIONADOS, C)

Agora resumimos as evidências para tratamentos específicos:

Recursos benéficos ou possivelmente benéficos:

Para membro superior

- Terapia por contenção induzida para disfunção do membro superior e melhora da função motora (USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Treinamento assistido por robô para membro superior (USO EM SELECIONADOS, A,B)

Para membro inferior

- Exercícios orientados por tarefas para andar (RECOMENDADO, A)

- Treinamento cardiorespiratório para nadir distancias (RECOMENDADO, A)

- Treinamento de tarefas repetidas para velocidade da marcha e transferências (RECOMENDADO, A, B)

- Treinamento em esteira velocidade dependente para velocidade da marcha e distância (uso selecionado, A, B)

- Terapia de alta intensidade para melhora da marcha (RECOMENDADO, B)

- Treinamento de marcha com assistência eletromecânica (USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

Para membro superior

- Treinamento bilateral para função motora do membro superior (NÃO MENCIONADO OU USO SELECIONADO, B)

- Prática mental para função do membro superior (USO EM  SELECIONADOS, B, C)

- Terapia de alta intensidade e Treinamento de tarefa repetida para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU RECOMENDADO, B)

- Estimulação elétrica para função motora (NÃO MENCIONADO, NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback eletromiográfico para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Terapia espelho para membro superior (ou inferior); Terapia por Contenção Induzida para função da mão (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Biofeedback eletromiográfico ou estimulação elétrica para função da mão (NÃO MENCIONADO ou NÃO RECOMENDADO, B)

- Robótica para função da mão (USO EM SELECIONADOS, B)

Para membro inferior:

- Pistas externas (auditivas) rítmicas para melhora da marcha (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback (força e posição) para equilíbrio e função do membro inferior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B);

- Plataforma móvel para equilíbrio ou função do membro inferior (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Treinamento em esteira e suporte de peso corporal para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Mobilização precoce para mobilidade (RECOMENDADO, B)

- Programas de fortalecimento para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Órteses de pé e tornozelo para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B)

- Estimulação elétrica functional (FES) para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B, C)

Outros:

- Abordagens terapêuticas específicas (Bobath, aprendizado motor, mixed) (ABORDAGENS NÃO RECOMENDADAS, A)

Recursos com efeito desconhecido:

Para membro superior

- Splint, orteses para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO, B,C)

Para membro inferior:

- Dispositivos de marcha para marcha (RECOMENDADOS, B,C)

- Intervenções para apraxia motora (NAÕ MENCIONADA)

- Posicionamento e colocação sentado (RECOMENDADO, B,C)

Outros:

- Intervenções para comprometimento do campo visual, ou para comprometimento sensorial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Acupuntura (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Musicoterapia (NÃO MENCIONADO)

Referências:

1. Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1681–92.

2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1693–702.

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