Tratamento fisioterapêutico para o AVC: o estado da arte em 2011

Nos últimos meses, os periódicos que acompanhamos não têm fornecido trabalhos de grande significância para a Fisioterapia, mas neste final de semana, o Lancet divulgou o que podemos considerar um marco do estado da arte da Fisioterapia neurofuncional para o tratamento de pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral – AVC. Podemos dizer que a série de artigos sobre o assunto¹ é o que há de mais atual sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento do AVC, baseado em evidências. Quem puder ler na íntegra, vale o sacrifício.

Destaque especial ao artigo intitulado Reabilitação do AVC² pois é uma ampla revisão sistemática (“overview of reviews”) sobre todos os recursos para a reabilitação do indivíduo que sofreu um AVC, descrevendo o que existe na literatura, seu grau de evidência, bem como a recomendação do uso, baseado em estudos de qualidade. Pela importância da reunião de evidências, podemos considerar um marco científico no assunto. Veja a seguir se estás up-to-date em sua prática diária e talvez tenha algumas surpresas sobre o que é o tratamento ideal para o seu paciente.

Tentamos fazer um esquema amigável com as principais recomendações, que devem servir como base para o atendimento de excelência do portador de seqüelas do AVC, para o ensino nas áreas de saúde responsáveis pelo atendimento destes pacientes, na estruturação de serviços especializados, elaboração de diretrizes e políticas próprias sobre o assunto, e na educação permanente dos profissionais envolvidos com tema.

O efeito do AVC nos indivíduos em termos de patologia (diagnóstico, doença), distúrbio (sinais e sintomas), limitações de atividades (incapacidade), e restrição da participação (limitações) são descritos conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).

A recuperação do AVC é discutida como heterogênea, mas trás ao debate a sugestão de alguns estudos coorte que a recuperação ou não das funções corporais e participações são preditivas já nos primeiros dias após o AVC. Veja outras postagens sobre isso aqui.

Os autores declaram que os benefícios do atendimento multidisciplinar no contexto das unidades de AVC já é bem reconhecido, quando há um algoritmo cíclico de avaliações, definição de objetivos, intervenção para atingir os objetivos e reavaliações, e que a reabilitação deve iniciar tão logo seja possível, preferencialmente através de uma abordagem intensiva.

Baseando-se no estudo acima, resumimos as evidencias sobre métodos de reabilitação complexos, realizados por serviços ou terapeutas, com recomendações segundo a simbologia abaixo.

CATEGORIAS DAS RECOMENDAÇÕES:

RECOMENDADO: Uso recomendado para uma proporção substancial de pacientes pós AVC.

USO EM SELECIONADOS: pode ser considerado em pacientes selecionados ou em específicas circunstâncias.

NÃO MENCIONADO: sem recomendações específicas.

NÃO RECOMENDADO: não recomendado para uso rotineiro (fora do contexto do estudo clínico original).

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:

A=Baseado em informação robusta de estudos clínicos randomizados e que é aplicável na população clínica alvo.

B= Baseado em informação menos robusta (estudos experimentais).

C= Consenso ou opinião de especialistas

Recursos benéfico ou provavelmente benéficos:

- Unidades multidisciplinares de AVC (com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, psicólogos, médicos e assistentes sociais, com reuniões regulares e trabalho coordenado), para melhora da independência (RECOMENDADO, A);

- Alta hospitalar precoce com atendimento multidisciplinar domiciliar para promover a independência (RECOMENDADO, A);

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD até um ano após o AVC (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação (clínicas, ambulatórios, hospital dia, atendimento por equipes de saúde) para melhorar AVD (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Terapia Ocupacional para melhorar AVD em domicílio (RECOMENDADO, A) ou em ambulatórios (RECOMENDADO, A, B);

- Serviços de reabilitação de longa permanência para melhorar AVD (NÃO MENCIONADO ou USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

-   Fornecimento de informações para melhora da inteligência e independência (RECOMENDADO, A)

-   Fonoterapia para afasia e disfagia (RECOMENDADO, B)

-   Terapia cognitiva (TO ou psicólogo) para negligência espacial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Fisioterapia, terapia ocupacional ou serviço multidisciplinar, todos em domicílio, para melhora de AVD após um ano depois do AVC (USO EM SELECIONADOS, B, C);

-   Treinamento de cuidadores para melhora da independência e participação (NÃO MENCIONADO).

- Documentação formal do planejamento integrado para promover cuidados interdisciplinares coordenados e eficientes ao paciente, visando melhorar a independência (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B).

Recursos com efeito desconhecido:

-   Terapia cognitiva para déficit de atenção (B), de memória (C), apraxia motora (B, C) (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS);

-   Intervenção para desordens de percepção (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

-   Terapia ocupacional para distúrbio cognitivo (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, C);

-   Atendimento domiciliar para melhora do membro superior (NÃO MENCIONADO);

-   Fonoterapia para apraxia de linguagem e disartria (RECOMENDADO, C);

-   Estabelecimento de objetivos específicos, mensuráveis e tempo dependentes para guiar o tratamento (NÃO MENCIONADO ou RECOMENDADO, C);

-   Terapia comportamental para incontinência urinária (RECOMENDADO, C)

-   Avaliação domiciliar pós alta (USO EM SELECIONADOS, C)

Agora resumimos as evidências para tratamentos específicos:

Recursos benéficos ou possivelmente benéficos:

Para membro superior

- Terapia por contenção induzida para disfunção do membro superior e melhora da função motora (USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Treinamento assistido por robô para membro superior (USO EM SELECIONADOS, A,B)

Para membro inferior

- Exercícios orientados por tarefas para andar (RECOMENDADO, A)

- Treinamento cardiorespiratório para nadir distancias (RECOMENDADO, A)

- Treinamento de tarefas repetidas para velocidade da marcha e transferências (RECOMENDADO, A, B)

- Treinamento em esteira velocidade dependente para velocidade da marcha e distância (uso selecionado, A, B)

- Terapia de alta intensidade para melhora da marcha (RECOMENDADO, B)

- Treinamento de marcha com assistência eletromecânica (USO EM SELECIONADOS, B)

Recursos com benefício incerto:

Para membro superior

- Treinamento bilateral para função motora do membro superior (NÃO MENCIONADO OU USO SELECIONADO, B)

- Prática mental para função do membro superior (USO EM  SELECIONADOS, B, C)

- Terapia de alta intensidade e Treinamento de tarefa repetida para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU RECOMENDADO, B)

- Estimulação elétrica para função motora (NÃO MENCIONADO, NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback eletromiográfico para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, A,B)

- Terapia espelho para membro superior (ou inferior); Terapia por Contenção Induzida para função da mão (USO EM SELECIONADOS, A, B)

- Biofeedback eletromiográfico ou estimulação elétrica para função da mão (NÃO MENCIONADO ou NÃO RECOMENDADO, B)

- Robótica para função da mão (USO EM SELECIONADOS, B)

Para membro inferior:

- Pistas externas (auditivas) rítmicas para melhora da marcha (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Biofeedback (força e posição) para equilíbrio e função do membro inferior (NÃO RECOMENDADO OU USO EM SELECIONADOS, B);

- Plataforma móvel para equilíbrio ou função do membro inferior (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B)

- Treinamento em esteira e suporte de peso corporal para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Mobilização precoce para mobilidade (RECOMENDADO, B)

- Programas de fortalecimento para marcha (USO EM SELECIONADOS, B)

- Órteses de pé e tornozelo para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B)

- Estimulação elétrica functional (FES) para pé caído (USO EM SELECIONADOS, B, C)

Outros:

- Abordagens terapêuticas específicas (Bobath, aprendizado motor, mixed) (ABORDAGENS NÃO RECOMENDADAS, A)

Recursos com efeito desconhecido:

Para membro superior

- Splint, orteses para função do membro superior (NÃO RECOMENDADO, B,C)

Para membro inferior:

- Dispositivos de marcha para marcha (RECOMENDADOS, B,C)

- Intervenções para apraxia motora (NAÕ MENCIONADA)

- Posicionamento e colocação sentado (RECOMENDADO, B,C)

Outros:

- Intervenções para comprometimento do campo visual, ou para comprometimento sensorial (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Acupuntura (NÃO MENCIONADO OU USO EM SELECIONADOS, B,C)

- Musicoterapia (NÃO MENCIONADO)

Referências:

1. Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1681–92.

2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011  14 mai; 377: 1693–702.

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Reabilitação vestibular melhora tontura, equilíbrio e mobilidade

Merece divulgação a atualização¹ da revisão sistemática Cochrane publicada inicialmente no final de 2007², cujo objetivo foi avaliar a efetividade da reabilitação vestibular em adultos com disfunção vestibular periférica unilateral. Esta disfunção pode ocorrer como resultado de uma doença, trauma ou pós-operatório, e é caracterizada por queixas de vertigem, distúrbios visuais, da marcha e do equilíbrio. O tratamento atual consiste em medicação, manobras fisioterapêuticas e exercícios, conhecidos coletivamente como reabilitação vestibular.


Pessoas com problemas vestibulares freqüentemente têm tontura e problemas de visão, equilíbrio e mobilidade. As disfunções vestibulares periféricas e unilaterais afetam o sistema vestibular de um lado, em sua porção periférica (fora do sistema nervoso central, no ouvido interno). Esta disfunção pode ser causada por: Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), neurite vestibular, labirintite, Doença de Ménière unilateral, problemas vestibulares pós-procedimentos cirúrgicos como labirintectomia ou remoção de neuroma do acústico. A reabilitação vestibular está sendo cada vez mais utilizada para tratar estes problemas, através de várias estratégias fisioterapêuticas. Alguns componentes da reabilitação vestibular objetivam: aprender a estimular os sintomas até dessensibilizar o sistema vestibular, aprender a coordenar os movimentos dos olhos e da cabeça, melhorar o equilíbrio e caminhada, aprender sobre a doença e como superá-la, ou ainda tornar-se mais ativo.


Após a atualização da revisão sistemática acima, foram encontraram 27 estudos randomizados (com 1668 participants) que investigaram o efeito da reabilitação vestibular neste grupo de patologias. Os estudos compararam os resultados obtidos com a reabilitação vestibular com os obtidos com medicação, "cuidados usuais", manobras passivas, grupos controles ou placebos, ou diferentes formas de reabilitação vestibular entre si. Foi possível agrupar os resultados de 4 estudos, que demonstraram que a reabilitação vestibular foi mais efetiva que controles ou placebos na melhora dos sintomas e na melhora da participação social. Três estudos demonstraram resultados favoráveis na melhora da marcha e outros estudos provaram benefícios para o equilíbrio, visão e atividades de vida diária.


A exceção foi para pessoas com VPPB, para as quais as manobras de reposição foram mais eficazes que exercícios de reabilitação vestibular para redução dos sintomas, principalmente em curto prazo. No entanto, outros estudos demonstraram que a combinação das manobras com os exercícios terapêuticos foi mais efetivos na melhora funcional em longo prazo. Não houve relatos de eventos adversos após a reabilitação vestibular, e os benefícios foram mantidos em seguimentos de 3-12 meses.


Assim, concluem os autores, há um crescente e consistente corpo de evidência para suportar o uso da reabilitação vestibular para pessoas com vertigem e perda funcional. Os estudos foram geralmente de qualidade moderada e alta e comprovaram que a reabilitação vestibular é segura e efetiva para tratar disfunções vestibulares periféricas. Há provas moderadas de que ela pode resolver os sintomas e melhorar a função em médio prazo, que para indivíduos com VPPB as manobra de reposição são mais efetivas em curto prazo, e que a combinação das duas estratégias promovem uma melhora funcional mais duradoura.


Estes achados devem embasar muitas diretrizes e recomendações clínicas. Um exemplo prático é o Manual de Otoneurologia³(detalhes aqui), distribuído gratuitamente aos associados pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, que recomenda a todos os otorrinolaringologistas do Brasil que Reabilitação Vestibular seja indicada para praticamente todas as disfunções vestibulares, centrais e periféricas, além do tratamento do risco de queda em idosos.

Referências:

1. Hillier SL, McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; (Issue 2).

2. Hillier SL, Hollohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; (Issue 4).

3. Ganança FF, Bottino MA, Greters ME, Ganança MM, Bittar RSM, editors. Manual de Otoneurologia. 1 ed. São Paulo: ABORL-CCF; 2010.


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Fisioterapia pós-fratura de quadril em Idosos

Fonte aqui

No Editorial do último número da Biblioteca Cochrane (Issue 3, 2011)¹ foi dado um grande destaque para as evidências disponíveis nas revisões sistemáticas que demonstram a importância do tratamento fisioterapêutico pós-fratura de fêmur em idosos. Para muitos, aparentemente não haverá nenhuma novidade, pois fisioterapia no pós-cirúrgico imediato de fratura de quadril é prática padrão em vários serviços hospitalares e ambulatoriais. Mas nem sempre esse papel é bem definido em protocolos e diretrizes, até por que muito detalhe ainda precisa ser esclarecido.

Segundo o editorial, a fratura de fêmur é uma condição comum e com risco de morte em 17% das mulheres, ocorre predominantemente em idosos, principalmente em condições de fragilidade, incluindo subnutrição, prejuízo cognitivo e disfunções sensório-motoras¹.

Conforme uma das revisões comentadas pelo editorial, a fixação cirúrgica é indicação primária de fraturas com deslocamento, pois reduz o tempo de reabilitação e o risco de deformidades². Mesmo assim, o resultado em longo prazo é freqüentemente seguido de acentuado declínio da função física, risco de perda da independência funcional, particularmente para aqueles com comprometimento prévio da função motora. Neste contexto, a fisioterapia tem muito a oferecer para uma recuperação máxima e melhoria da qualidade de vida.

Reabilitação multidisciplinar³, intervenções orientadas a função física e psicossociais (terapia ocupacional)⁴, suplementação nutricional⁵ e estratégias de mobilização precoce no pós-operatório⁶ são destacados como os principais evidências disponíveis na Biblioteca Cochrane sobre o assunto, mas os autores recomendam fortemente que todas elas devam ser interpretadas de acordo com um contexto e conclusões de outros estudos importantes.

Programas de reabilitação multidisciplinar, com base em uma filosofia de avaliação geriátrica, devem ser direcionados especialmente para idosos frágeis, com múltiplas comorbidades e comprometimento motor. Fala-se aí, da maioria dos idosos com fratura de quadril. Á primeira vista, os resultados são decepcionantes. A revisão Cochrane³ sobre o assunto concluiu que não há provas suficientes para se chegar a qualquer conclusão, porém se analisarmos a tendência de eficácia dos resultados demonstrados por ela, e a constatação de que não ocorreram grave prejuízos nem altos custos, nossa percepção pode mudar, principalmente se estas conclusões forem combinadas com os resultados de outra revisão mais ampla⁷, que concluiu que hospitais multidisciplinares de reabilitação reduzem a mortalidade, melhora a função física e reduz o risco de institucionalização. Lamentavelmente, no Brasil, praticamente inexiste uma rede de hospitais de reabilitação satisfatória com a necessidade da população.

A única menção feita sobre a terapia ocupacional⁴ recomendou novas pesquisas, assim com a revisão sobre suplementação nutricional após fratura de quadril⁵. Embora outra revisão sobre o assunto sugira que é pouco provável que os complementos nutricionais sejam benéficos para os idosos bem nutridos, e que não haja evidências suficientes para os que estão abaixo do peso, diretrizes clínicas recomendam suplementação para pessoas subnutridas no hospital, incluindo idosos.

A revisão mais recente, e que trata de mobilização precoce encontrou evidencias de programas mais intensos de exercícios obtiveram resultados mais favoráveis⁶. Porém, por muitos anos, tem se reconhecido que a fisioterapia é muitas vezes prescrita em doses e modalidades insuficientes para gerar adaptação biológica. Mesmo que os riscos potenciais de um programa fisioterapêutico mais intenso parecem ser mínimos, a tolerabilidade e a segurança mereçam ser definidas adequadamente.

Eles finalizam o editorial comentando que, na prática, é muito difícil sintetizar, interpretar e usar informações complexas das revisões Cochrane, e assim, é muito fácil tirar conclusões inadequadas. Acrescentam que, para embasar adequadamente decisões clínicas, as revisões Cochrane precisam ser colocadas em um contexto mais amplo, o que inclui outras revisões.

Importante salientar que, além das evidências oriundas destes estudos, a experiência dos profissionais de saúde, as condições dos serviços e preferências dos pacientes, são fatores que devem influenciar na tomada de decisões para tratamentos de saúde.

Referências:

1. Stott DJ, Handoll HH. Rehabilitation of older people after hip (proximal femoral) fracture. The Cochrane Library. 2011 16 mar; 2011 (4). Acesse aqui.

2. Handoll HHG, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; (Issue 3).

3. Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009; (Issue 4).

4. Crotty M, Unroe K, Cameron ID, Miller M, Ramirez G, Couzner L. Rehabilitation interventions for improving physical and psychosocial functioning after hip fracture in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (1).

5. Avenell A, Handoll HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (1).

6. Handoll HHG, Sherrington C, Mak JCS. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; (3).

7. Bachmann S, Finger C, Huss A, Egger M, Stuck AE, Clough-Gorr KM. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010; 340 (c1718).

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Revisão sobre os tratamentos para articulação temporomandibular

Há tempos quero publicar os achados deste estudo¹, divulgado no ano passado no Journal of Oral Rehabilitation (FI= 1.483) que agrupou resultados de várias revisões sistemáticas sobre o tratamento das disfunções da articulação temporomandibular (ATM), incluindo tratamento fisioterapêutico, odontológico, cirúrgico e medicamentoso. Achei muito útil as informações apresentadas, pois desde a última palestra que assisti de um "entendido" no assunto, segundo ele, na época, não haviam evidências adequadas sobre a efetividade de nenhum recurso terapêutico, principalmente a fisioterapia.

Apud List e Axelsson (2010), estudos populacionais reportam que aproximadamente 10-15% dos adultos apresentam dor por disfunção temporomandibular, e 5% percebem necessidade de tratamento. Para sintetizar as evidências recentes sobre o tratamento da disfunção temporomandibular, os autores incluíram 30 revisões sistemáticas (23 qualitativas e 7 metanálises) que mensuraram a eficácia de: 1. Dispositivos oclusais e ajuste oclusal; 2. Fisioterapia (acupuntura, TENS, eletrotermofototerapia, exercícios e mobilização); 3. Tratamento farmacológico; 4. Cirurgia maxilofacial e da articulação temporomandibular; 5. Terapia comportamental e tratamento multimodal.

Eis os resultados:

1. Dispositivos oclusais e ajuste oclusal;

Algumas revisões sitemáticas concluíram que placas noturnas ("stabilisation splint") é propensa a permitir uma melhora a curto prazo quando comparada ao não tratamento, mas é inconclusiva se comparada com um placebo. Em curto prazo, essas placas noturnas foram tão efetivas para reduzir a dor quanto a fisioterapia, terapia comportamental e acupuntura. Há limitações para se saber o seu efeito em longo prazo. Alguns efeitos adversos foram relatados como dor dental e mudanças oclusais.

A efetividade de placas para bruxismo foi estudada em uma revisão, que não encontrou diferença ao comparar com um grupo não tratado, cujo principal justificativa foi o pequeno número da amostra (falta de poder estatístico). Ao se analisar o atrito dental relacionado com o bruxismo, foi evidenciado que a placa oclusal retarda o desgaste oclusal.

Não foi encontrada qualquer evidência de que o ajuste oclusal é mais ou menos efetivo que o placebo. Assim, as recomendações foram de restringir a utilização de ajustes oclusais para tratar a dor da disfunção temporomandibular, por ser um recurso irreversível (??).

2. Fisioterapia e Acupuntura

Acupuntura é melhor que não tratar e ao compará-la a outros tratamentos conservadores, porém mais estudos são necessários para reforçar esta idéia, devido à baixa qualidade dos estudos existentes. Efeitos colaterais e complicações foram raras e menores.

Da mesma forma, exercícios mandibulares ativos (3 revisões) e o treino/reeducação postural (2 revisões) é mais efetivo que não tratar para melhor a dor.

Não foram encontradas evidências suficientes sobre o risco ou benefício de recursos eletroterapêuticos com TENS, laser ou ultra-som, por exemplo.

3. Tratamento farmacológico;

Nenhuma conclusão pôde ser tirada sobre o uso de analgésicos, antidepressivos, diazepam, hialuronato e glicocorticóides. O tratamento farmacológico da disfunção temporomandibular é proposto baseado principalmente na comparação com outros distúrbios como dor nas costas e cefaléia tensional. Os autores alertam que os efeitos adversos, tóxicos e de dependência devem ser ponderados.

4. Cirurgia maxilofacial e da articulação temporomandibular;

Os tratamentos através de artroscopia, artrocentese e com fisioterapia foram comparáveis para reduzir a dor e melhorar a função. O índice de sucesso foi alto e equivalente para os três procedimentos. Porém o critério para seleção dos pacientes entre os procedimentos invasivos e conservadores foi diferenciado. Pacientes com sintomas refratários após seis meses de tratamento conservador foram selecionados para cirurgia, o que enviesou a análise acima, mas mantém uma importância clínica.

5. Terapia comportamental e tratamento multimodal.

Terapia comportamental através de educação, biofeedback, treinamento de relaxamento, manejo do stress e terapia cognitivo comportamental foi efetiva para tratar a dor. Os modos de tratamento foram combinados, o que dificultou a identificação do recurso com maior benefício.

Observou-se também que a maioria dos pacientes sem envolvimento psicológico se beneficiou de tratamentos mais simples, enquanto que pacientes com dor e problemas psicológicos maiores se beneficiaram mais de terapias combinadas.


Enfim, mesmo com as informações acima, na conclusão, os autores concluíram que há evidências do benefício de placas interoclusais, acupuntura, terapia comportamental, fisioterapia (exercícios mandibulares e treino postural) e medicação para aliviar a dor de pacientes com disfunção temporomandibular e que a fisioterapia com recursos eletroterapêuticos, procedimentos cirúrgicos e ajustes oclusais parecem não ter efeito, conforme as evidências atuais.

Comentário: O estudo, além de responder algumas dúvidas recentes sobre os recursos disponíveis para o tratamento desta disfunção extremamente comum na população, demonstra a relevância da fisioterapia, através de suas inúmeras técnicas e recursos terapêuticos, para o alívio sintomático, ou até mesmo controle dos sintomas incapacitantes da disfunção temporomandibular. Outro ponto forte do artigo é a ênfase que dá ao novo desenho de pesquisa, chamado "overview of reviews", que permite facilitar a aproximação ainda maior do clínico com as evidências disponíveis não apenas de uma revisão sistemática, mas de todas as existentes e possíveis de serem localizadas. Isso facilita e flexibiliza a interpretação clínica dos achados das pesquisas, aproxima o profissional da prática baseada em evidências, permite que os resultados sejam combinados com sua experiência do profissional na hora da tomada da decisão, sempre combinado com as expectativas do paciente, é claro.

Referência:

1. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. Journal of Oral Rehabilitation. 2010; 37: 430-51. Acesse o reumo aqui.
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Principais publicações de estudos clínicos em Fisioterapia

É pessoal, não é fácil tentar deixar o blog atualizado como ele merece. Nem sempre há tempo para isso, mas demanda há em demasia!

Pois desde novembro de 2010 que tento publicar esta postagem, que relata os achados do artigo de um colega brasileiro, Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa, publicado na Physical Therapy¹, que identificou os principais periódicos que publicam estudos clínicos de fisioterapia, de melhor qualidade e maiores fatores de impacto.

Para enumerar este ranking de periódicos de interesse para a prática baseada em evidências dos fisioterapeutas, os autores consideraram: o número de estudos clínicos publicados, a média da escala PEDro (escala que avalia a qualidade dos estudos clínicos) de todos os estudos; a média da escala PEDro dos últimos 10 anos (2000-2009), e o fator de impacto do periódico. E o resultados foi:

Conforme número de artigos publicados, periódicos específicos de fisioterapia ficaram em 8º lugar – Physical Therapy, 20º Journal of Physiotherapy e 22º Jounal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Os principais foram:

1. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (365 estudos);
   
2. Clinical Rehabilitation (247 estudos);
   
3. Spine (200 estudos);
   
4. British Medical Journal (190 estudos);
   
5. Chest (185 estudos).
   

Conforme a média da escala PEDro de todos os estudos:

1. Journal of Physiotherapy (média = 6,4/10);
   
2. JAMA (6,1);
   
3. Stroke (5,8);
   
4. Spine (5,7);
   
5. Clinical Rehabilitation (5,6).
   

Conforme a média da escala PEDro dos últimos 10 anos:

1. Journal of Physiotherapy (6,9/10);
   
2. JAMA (6,9);
   
3. Lancet (6,8);
   
4. BMJ (6,3);
   
5. Pain (6,3).
   

Conforme o fator de impacto (2008):

1. JAMA
   
2. Lancet
   
3. BMJ
   
4. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
   
5. Thorax
   

Perceba que, os jornais com maiores números de estudos clínicos foram diferentes dos que continham estudos de melhor qualidade. A maioria dos melhores artigos foram publicados em periódicos médicos. Destaque pode ser percebido pela periódico da Associação Australiana de Fisioterapia (Journal of Physiotherapy), por conter os estudos de melhor qualidade, além do Clinical Rehabilitation.

Entre suas conclusões, os autores sugerem que, fisioterapeutas que queiram manter-se atualizados lendo as melhores evidências disponíveis sobre os efeitos de intervenções fisioterapêuticas devem abrir seus horizontes para além de periódicos exclusivos de Fisioterapia, e alertam ainda que estudos de alta qualidade não são publicados, necessariamente, em periódicos de alto impacto.

Referência:

1. Costa LOP, Moseley AM, Sherrington C, Maher CG, Herbert RD, Elkins MR. Core journals that publish clinical trials of Physical Therapy interventions. Physical Therapy. 2010 Nov; 90 (11): 1631-40.

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Nova oportunidade de curso sobre Idosos

ATENÇÃO!!!

Nova oportunidade aos fisioterapeutas que atuem na atenção básica dos estados do sul, sudeste e centro-oeste!

Foi prorrogado o prazo para inscrição para o curso de aperfeiçoamento Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa, promovido pela ENSP/Fiocruz em parceria com secretarias de saúde de alguns estados. 

O prazo para inscrição de alunos vai até o dia 04 de fevereiro de 2011. São mais 146 vagas disponíveis e podem se inscrever profissionais de saúde de nível superior que trabalhem no SUS, preferencialmente na atenção básica, nas regiões sul, sudeste e centro-oeste. 

Vagas e instruções para inscrição podem ser obtidas nos edital .

Boa sorte e até lá!

A velocidade da marcha afeta a expectativa de vida?

É importante mensurar a velocidade da marcha em idosos? Qual a relevância clínica e epidemiológica de se saber como andam estes indivíduos? É possível intervir clinicamente se existirem achados consistentes? Para que saber isso?

Desta vez, outra metanálise¹ de estudos observacionais, publicada no JAMA (FI=28.899) analisou a relação entre a velocidade da marcha e a expectativa de vida. Os autores agruparam os resultados de 9 estudos, que somaram 34485 indivíduos acima de 65 anos e fortalecendo os achados da revisão comentado na postagem anterior (veja aqui),

O diferencial deste estudo está nos achados que relacionaram velocidade da marcha e expectativa de vida, apresentados em gráficos (não apresentado aqui por direto autoral), que "prevê" a expectativa de vida do paciente baseado em sua idade, sexo e velocidade da marcha. Foi prevista uma expectativa de vida média para uma velocidade de marcha em torno de 0,8 m/s. Velocidades superiores predizem expectativa de vida para além do mediano (acima de 1,2 m/s indica uma expectativa de vida excepcional), e vice-versa, mas pesquisas adicionais serão necessárias para definir melhor esta relação.

E qual é a importância clínica prática de se avaliar a velocidade da marcha?

- Triagem de baixo custo: identificar os idosos com alta probabilidade de viver menos de 5 ou 10 anos, e que poderiam ser alvos de intervenções preventivas, que requerem anos para se perceber o benefício.

- Modificação de fatores de risco: velocidades de marcha mais lenta do que 0,6 m/s indicam maior mortalidade. Nestes indivíduos, modificações dos fatores de risco a saúde funcional e sobrevivência poderiam ser considerados, bem como um exame mais minucioso nos sistemas neurológico, músculo-esquelético e cardiopulmonar.

- Estratificação de subgrupos e acompanhamento clínico: a identificação de idosos em situação de risco, como a caracterização de provável má saúde e função em pesquisas, como uma marcha de 0,5 m/s, ou ainda como um parâmetro de acompanhamento clínico ao longo do tempo, com um declínio indicando um novo problema de saúde que requer avaliação.

- Avaliação de risco para outras intervenções: a velocidade de marcha pode ser usada para estratificar os riscos de uma cirurgia ou quimioterapia.

- Avaliação de intervenções: As intervenções médicas, comportamentais e funcionais podem ser avaliadas pelo seu efeito na velocidade da marcha em ensaios clínicos. Tais experimentos poderiam avaliar se as intervenções que melhorem a velocidade de marcha levam a melhorias na função, saúde e longevidade.

No editorial, é feita a sugestão da velocidade da marcha com um sexto sinal vital (OBS: temperatura, freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória, dor e velocidade da marcha), e sugere que a avaliação da velocidade da marcha pode servir como uma ferramenta simples para se determinar quais pacientes necessitam uma abordagem geriátrica multidisciplinar, ao mesmo tempo em que pode ser considerada uma componente importante da avaliação geriátrica ampliada².

Várias propostas existem para se mensurar a velocidade da marcha. No artigo, a sugestão é que se mensure a tempo em que o idoso percorre uma distância de 4 metros, com marcha habitual, desprezando-se o primeiro e o último metro. Assim seriam necessários 6 metros para o teste. Ao final, divide-se o tempo dos 4 metros por quatro, sabendo-se a velocidade em metros /segundos (m/s). Sugiro ainda a leitura da postagem do colega Humberto Neto (acesse aqui) sobre o assunto.

Referências:

1. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 50-8. Resumo aqui.

2. Cesari M. Role of gait speed in the assessment of older patients. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 93-4.

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Final e início de ano de quedas

Com desejos de um excelente 2011 para todos, iniciamos o ano revirando um tema de grande destaque em praticamente todos os grandes veículos de divulgação científica neste final de 2010 e início de 2011: a prevenção e o tratamento de quedas em idosos. Este tema, como nunca, está em efervescência na comunidade científica mundial, e repetidamente, alguns pontos são retomados, dado sua importância social.

Uma ampla revisão sistemática¹ foi estruturada e muito bem apresentada pelo periódico "Clinical Intervention in Aging" (de acesso aberto aqui, mas ainda sem fator de impacto). Os dados apresentados a seguir reforçam muito do que já foi exposto em outras postagens deste site (veja aqui e aqui).

Primeiramente, a identificação de fatores de risco para queda foi exposto como um fator crucial de possibilidade de intervenção preventiva ou elaboração de propostas terapêuticas. Em seguida, os autores dividiram as abordagens em três categorias principais: atuação fisioterapêutica, da terapia ocupacional, e médica. Todas elas embasadas em evidências (eficácia, efetividade) e direcionadas a indivíduos/grupos da comunidade com alto risco de queda, a fim de diminuir o risco e lesões associadas, com comentários sobre custo-efetividade (eficiência).

Fatores de risco:

Fonte

Segundo os autores, identificar indivíduos ou grupos em maior risco de queda é parte importante da estruturação de programas custo-efetivos e mais resolutivos. A história clínica é uma fonte potencial de informações úteis, e a história de quedas prévias é um dos mais fortes preditores de novas quedas. Problemas na marcha (passos curtos, por exemplo), idade avançada, depressão, comprometimento cognitivo, medicação psicotrópica também são fatores preditivos a serem considerados. Problemas de equilíbrio, que podem ser avaliados por escalas funcionais ou testes clínicos simples, de baixo custo, são fatores de risco moderados para queda. Mensurar o tempo de reações de equilíbrio, escala de Berg ou outras escalas, desvios posturais, têm sido apontados como confiáveis.

Fisioterapia especializada:

Programas de exercícios domiciliares têm mostrado melhorar avaliações de equilíbrio, com efeito mantido ao longo do tempo. Foram encontradas boas evidências de que o fortalecimento muscular e treinamento do equilíbrio são efetivos em diminuir quedas e lesões relacionadas (redução de 54% nas quedas, em mulheres acima de 65 anos, acompanhado de redução nas mortes, hospitalização e internação domiciliar em 3 anos de seguimento), como parte de uma abordagem multiprofissional (ajuste medicamentoso e instruções comportamentais). Outras evidências sugerem que exercícios planejados e conduzidos por profissionais especializados, reduzem a incidência de quedas em populações de risco, que vivem na comunidade, e são benéficos mesmo para os mais velhos (acima de 85 anos), além de serem custo efetivos.

Os autores comentaram, também, sobre a possibilidade de ser necessário um programa de manutenção para manter o alcance terapêutico em longo prazo, através de exercícios menos intensos, mas mantidos continuamente, chamado "step-down program". O Tai-Chi foi apontado como uma possível modalidade de intervenção na comunidade, mas, devido principalmente a baixa aderência demonstrada pelos últimos ensaios clínicos, vem sendo questionada.

Terapia ocupacional:

A avaliação e orientação em casa sobre os riscos domésticos para queda foi a principal contribuição da terapia ocupacional nesta perspectiva baseada em evidências de ação multidisciplinar custo efetiva.

Intervenção médica:

Intervenções médicas extremamente simples são efetivas para a redução nas quedas da população em geral e grupos de maior risco. Podem ser implementadas pelos profissionais da atenção básica – clínicos gerias. A suplementação dietética com vitamina D e cálcio tem demonstrado reduzir significativamente a risco de quedas em idosos na comunidade. Psicotrópicos, sedativos, antidepressivos e polifarmácia (mais que 4 medicamentos) está associado ao aumento na taxa de quedas e a ponderar entre o risco/benefício destas abordagens foi levantada no estudo. Referenciar o idoso que necessita para cirurgia de catarata e marcapasso cardíaco também se mostraram efetivos em reduzir quedas.

Estratégias educativas para prevenção de quedas:

Por mais que programas educativos com objetivo de melhorar a conscientização sobre os riscos associados com as quedas, esta abordagem isolada mostrou-se até o momento não é efetiva.

Resumindo:

Existem muitas evidências sobre a eficácia, efetividade e eficiência de programas multifatoriais de prevenção de quedas. São necessários tratar (NNT) 32 pacientes através de uma intervenção simples (modificações domiciliares) para se prevenir uma queda, enquanto que com um programa multidisciplinar, 7 indivíduos já previnem uma queda.

As evidências mais fortes indicam que:

- fortalecimento muscular e treino de equilíbrio como parte de um programa de tratamento personalizado;

- visitas domiciliares por terapeuta ocupacional para recomendações de modificações domiciliares para grupos de alto risco (queda prévia, por exemplo;

- modificações nas prescrições de medicamentos e polifarmácia;

- Cirurgia de catarata ou marcapasso cardíaco, quando indicado.

Finalmente, os autores concluem que estratégias multidisciplinares de prevenção de quedas são eficazes, custo-efetivas, e, se implementadas em programas na comunidade, podem ser proposições atrativas. Á despeito disso, tais programas não têm se sido amplamente usados nos modernos sistemas de saúde. Alguma menção muito tímida sobre estas estratégias foi feita mais recentemente no BMJ² em um artigo de relato de caso com opinião pessoal sobre o tratamento de idosos com osteoporose pós fratura por queda.

Referências:

1. Hanley A, Silke C, Murphy J. Community-based health efforts for the prevention of falls in the elderly. Clinical Interventions in Aging. 2011; 6: 16-25. Acesse aqui
2. Hossain M, Jobanputra P. Repeated falls and broken bones. 2010 [updated 2010 30 dez; cited 2011 01 jan]; BMJ 2010; 341: c5755 doi: 10.1136/bmj.c5755]. Available from: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c5755.full.

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