A velocidade da marcha afeta a expectativa de vida?

É importante mensurar a velocidade da marcha em idosos? Qual a relevância clínica e epidemiológica de se saber como andam estes indivíduos? É possível intervir clinicamente se existirem achados consistentes? Para que saber isso?

Desta vez, outra metanálise¹ de estudos observacionais, publicada no JAMA (FI=28.899) analisou a relação entre a velocidade da marcha e a expectativa de vida. Os autores agruparam os resultados de 9 estudos, que somaram 34485 indivíduos acima de 65 anos e fortalecendo os achados da revisão comentado na postagem anterior (veja aqui),

O diferencial deste estudo está nos achados que relacionaram velocidade da marcha e expectativa de vida, apresentados em gráficos (não apresentado aqui por direto autoral), que "prevê" a expectativa de vida do paciente baseado em sua idade, sexo e velocidade da marcha. Foi prevista uma expectativa de vida média para uma velocidade de marcha em torno de 0,8 m/s. Velocidades superiores predizem expectativa de vida para além do mediano (acima de 1,2 m/s indica uma expectativa de vida excepcional), e vice-versa, mas pesquisas adicionais serão necessárias para definir melhor esta relação.

E qual é a importância clínica prática de se avaliar a velocidade da marcha?

- Triagem de baixo custo: identificar os idosos com alta probabilidade de viver menos de 5 ou 10 anos, e que poderiam ser alvos de intervenções preventivas, que requerem anos para se perceber o benefício.

- Modificação de fatores de risco: velocidades de marcha mais lenta do que 0,6 m/s indicam maior mortalidade. Nestes indivíduos, modificações dos fatores de risco a saúde funcional e sobrevivência poderiam ser considerados, bem como um exame mais minucioso nos sistemas neurológico, músculo-esquelético e cardiopulmonar.

- Estratificação de subgrupos e acompanhamento clínico: a identificação de idosos em situação de risco, como a caracterização de provável má saúde e função em pesquisas, como uma marcha de 0,5 m/s, ou ainda como um parâmetro de acompanhamento clínico ao longo do tempo, com um declínio indicando um novo problema de saúde que requer avaliação.

- Avaliação de risco para outras intervenções: a velocidade de marcha pode ser usada para estratificar os riscos de uma cirurgia ou quimioterapia.

- Avaliação de intervenções: As intervenções médicas, comportamentais e funcionais podem ser avaliadas pelo seu efeito na velocidade da marcha em ensaios clínicos. Tais experimentos poderiam avaliar se as intervenções que melhorem a velocidade de marcha levam a melhorias na função, saúde e longevidade.

No editorial, é feita a sugestão da velocidade da marcha com um sexto sinal vital (OBS: temperatura, freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória, dor e velocidade da marcha), e sugere que a avaliação da velocidade da marcha pode servir como uma ferramenta simples para se determinar quais pacientes necessitam uma abordagem geriátrica multidisciplinar, ao mesmo tempo em que pode ser considerada uma componente importante da avaliação geriátrica ampliada².

Várias propostas existem para se mensurar a velocidade da marcha. No artigo, a sugestão é que se mensure a tempo em que o idoso percorre uma distância de 4 metros, com marcha habitual, desprezando-se o primeiro e o último metro. Assim seriam necessários 6 metros para o teste. Ao final, divide-se o tempo dos 4 metros por quatro, sabendo-se a velocidade em metros /segundos (m/s). Sugiro ainda a leitura da postagem do colega Humberto Neto (acesse aqui) sobre o assunto.

Referências:

1. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 50-8. Resumo aqui.

2. Cesari M. Role of gait speed in the assessment of older patients. JAMA. 2011 5 jan; 305 (1): 93-4.

Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte e incluído o link para acesso direto.

 

Final e início de ano de quedas

Com desejos de um excelente 2011 para todos, iniciamos o ano revirando um tema de grande destaque em praticamente todos os grandes veículos de divulgação científica neste final de 2010 e início de 2011: a prevenção e o tratamento de quedas em idosos. Este tema, como nunca, está em efervescência na comunidade científica mundial, e repetidamente, alguns pontos são retomados, dado sua importância social.

Uma ampla revisão sistemática¹ foi estruturada e muito bem apresentada pelo periódico "Clinical Intervention in Aging" (de acesso aberto aqui, mas ainda sem fator de impacto). Os dados apresentados a seguir reforçam muito do que já foi exposto em outras postagens deste site (veja aqui e aqui).

Primeiramente, a identificação de fatores de risco para queda foi exposto como um fator crucial de possibilidade de intervenção preventiva ou elaboração de propostas terapêuticas. Em seguida, os autores dividiram as abordagens em três categorias principais: atuação fisioterapêutica, da terapia ocupacional, e médica. Todas elas embasadas em evidências (eficácia, efetividade) e direcionadas a indivíduos/grupos da comunidade com alto risco de queda, a fim de diminuir o risco e lesões associadas, com comentários sobre custo-efetividade (eficiência).

Fatores de risco:

Fonte

Segundo os autores, identificar indivíduos ou grupos em maior risco de queda é parte importante da estruturação de programas custo-efetivos e mais resolutivos. A história clínica é uma fonte potencial de informações úteis, e a história de quedas prévias é um dos mais fortes preditores de novas quedas. Problemas na marcha (passos curtos, por exemplo), idade avançada, depressão, comprometimento cognitivo, medicação psicotrópica também são fatores preditivos a serem considerados. Problemas de equilíbrio, que podem ser avaliados por escalas funcionais ou testes clínicos simples, de baixo custo, são fatores de risco moderados para queda. Mensurar o tempo de reações de equilíbrio, escala de Berg ou outras escalas, desvios posturais, têm sido apontados como confiáveis.

Fisioterapia especializada:

Programas de exercícios domiciliares têm mostrado melhorar avaliações de equilíbrio, com efeito mantido ao longo do tempo. Foram encontradas boas evidências de que o fortalecimento muscular e treinamento do equilíbrio são efetivos em diminuir quedas e lesões relacionadas (redução de 54% nas quedas, em mulheres acima de 65 anos, acompanhado de redução nas mortes, hospitalização e internação domiciliar em 3 anos de seguimento), como parte de uma abordagem multiprofissional (ajuste medicamentoso e instruções comportamentais). Outras evidências sugerem que exercícios planejados e conduzidos por profissionais especializados, reduzem a incidência de quedas em populações de risco, que vivem na comunidade, e são benéficos mesmo para os mais velhos (acima de 85 anos), além de serem custo efetivos.

Os autores comentaram, também, sobre a possibilidade de ser necessário um programa de manutenção para manter o alcance terapêutico em longo prazo, através de exercícios menos intensos, mas mantidos continuamente, chamado "step-down program". O Tai-Chi foi apontado como uma possível modalidade de intervenção na comunidade, mas, devido principalmente a baixa aderência demonstrada pelos últimos ensaios clínicos, vem sendo questionada.

Terapia ocupacional:

A avaliação e orientação em casa sobre os riscos domésticos para queda foi a principal contribuição da terapia ocupacional nesta perspectiva baseada em evidências de ação multidisciplinar custo efetiva.

Intervenção médica:

Intervenções médicas extremamente simples são efetivas para a redução nas quedas da população em geral e grupos de maior risco. Podem ser implementadas pelos profissionais da atenção básica – clínicos gerias. A suplementação dietética com vitamina D e cálcio tem demonstrado reduzir significativamente a risco de quedas em idosos na comunidade. Psicotrópicos, sedativos, antidepressivos e polifarmácia (mais que 4 medicamentos) está associado ao aumento na taxa de quedas e a ponderar entre o risco/benefício destas abordagens foi levantada no estudo. Referenciar o idoso que necessita para cirurgia de catarata e marcapasso cardíaco também se mostraram efetivos em reduzir quedas.

Estratégias educativas para prevenção de quedas:

Por mais que programas educativos com objetivo de melhorar a conscientização sobre os riscos associados com as quedas, esta abordagem isolada mostrou-se até o momento não é efetiva.

Resumindo:

Existem muitas evidências sobre a eficácia, efetividade e eficiência de programas multifatoriais de prevenção de quedas. São necessários tratar (NNT) 32 pacientes através de uma intervenção simples (modificações domiciliares) para se prevenir uma queda, enquanto que com um programa multidisciplinar, 7 indivíduos já previnem uma queda.

As evidências mais fortes indicam que:

- fortalecimento muscular e treino de equilíbrio como parte de um programa de tratamento personalizado;

- visitas domiciliares por terapeuta ocupacional para recomendações de modificações domiciliares para grupos de alto risco (queda prévia, por exemplo;

- modificações nas prescrições de medicamentos e polifarmácia;

- Cirurgia de catarata ou marcapasso cardíaco, quando indicado.

Finalmente, os autores concluem que estratégias multidisciplinares de prevenção de quedas são eficazes, custo-efetivas, e, se implementadas em programas na comunidade, podem ser proposições atrativas. Á despeito disso, tais programas não têm se sido amplamente usados nos modernos sistemas de saúde. Alguma menção muito tímida sobre estas estratégias foi feita mais recentemente no BMJ² em um artigo de relato de caso com opinião pessoal sobre o tratamento de idosos com osteoporose pós fratura por queda.

Referências:

1. Hanley A, Silke C, Murphy J. Community-based health efforts for the prevention of falls in the elderly. Clinical Interventions in Aging. 2011; 6: 16-25. Acesse aqui
2. Hossain M, Jobanputra P. Repeated falls and broken bones. 2010 [updated 2010 30 dez; cited 2011 01 jan]; BMJ 2010; 341: c5755 doi: 10.1136/bmj.c5755]. Available from: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c5755.full.

Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte e incluído o link para acesso direto.

Saúde do idoso na atenção básica

No último mês, muitos periódicos publicaram informações referentes aos cuidados de saúde do idoso. Destaco um texto publicado no JAMA (FI=28,899) sobre o tratamento de idosos com múltiplas condições crônicas e necessidades complexas de cuidados de saúde. Alguém conhece algum???

Segundo os autores, este perfil de paciente normalmente recebe atendimento de saúde fragmentado, incompleto, ineficiente e inefetivo, e exemplifica com um estudo de caso de uma idosa, cujo problema de saúde não pôde ser resolvido efetivamente pela costumeira abordagem do diagnosticar e tratar a doença individualizada.

A riqueza do artigo está na intenção de demonstrar, através de um exemplo prático, os benefícios de uma abordagem interdisciplinar de cuidados ao idoso com múltiplas condições crônicas, e propõe focar este tipo de intervenção na atenção básica, estruturando os cuidados primários de saúde do idoso basicamente em quatro processos contínuos e pro-ativos, com potencial de melhorar suas condições de vida, funcionalidade e autonomia. Os processos propostos são os seguintes:

1. Avaliação abrangente (ampliada) de todas as doenças do indivíduo, incapacidades, cognição, medicação, outros tratamentos, auto-cuidados, hábitos/estilo de vida, condições psicológicas, riscos ambientais, suporte familiar (ou amigos), e outros recursos associados com valores e preferências do paciente;
   
2. Criação, implementação e monitoração de cuidados de saúde ampliados e baseado em evidências de todas as necessidades relacionadas à saúde do paciente, no contexto de suas preferências;
   
3. Promoção de um engajamento ativo do paciente, familiares e cuidadores para os auto-cuidados;
   
4. Coordenação entre os profissionais envolvidos (incluindo clínicos, especialistas dos hospitais e emergências, profissionais de reabilitação, da saúde mental, cuidadores domiciliares, assistentes sociais, e estratégias da comunidade como centros de convivência, programas de exercícios e grupos de apoio) no cuidado com o paciente, todos focados nas preferências e objetivos do paciente¹.
   

São citadas evidências de efetividade e eficiência de alguns modelos de atenção ao idoso com múltiplas doenças crônicas propostos para manter um nível de funcionalidade suficiente para as atividades e participações sociais. Estes modelos têm em comum os aspectos acima, e são descritos por outro estudo do mesmo número do JAMA, e enfatizam programas de prática corporal e engajamento social².

Prática corporal

A prática corporal ou atividade física é tida como uma estratégia importante para prevenir e reduzir conseqüências das doenças crônicas, obesidade e desuso. Mesmo intensidades baixas de exercícios (caminhada lenta para indivíduos limitados funcionalmente, p. exemplo) são úteis para melhorar estilos de vida sedentários, pois podem melhorar função, diminuir hospitalização e proteger contra doenças crônicas. Programas regulares reduzem a incidência de demência e retardam o início do declínio cognitivo associado à idade. Geralmente nunca é tarde para se tentar melhorar a função física e a qualidade de vida através de práticas corporais, mesmo quando já exista doenças crônicas ou perda funcional substancial. Movimentar-se mais e sentar menos são conselhos úteis! Incorporar caminhadas e alongamentos nas atividades de lazer; caminhar ou pedalar como meio de transporte; facilitar seu ambiente para permitir mais mobilidade durante o dia; e participar de atividades cívicas e sociais são estratégias úteis para manter a independência e autonomia do idoso².

Os autores citam estratégias como: a prescrição, por escrito, da atividade física pelo profissional de saúde; acompanhamento por telefone, ou outra vias; e adicionar aos sistemas de referência e contra-referência os recursos de prática corporal/atividade física na comunidade, por exemplo.

Engajamento social

Fonte: Alagoas 24 horas (atalho)

O engajamento social é apontado como uma estratégia potencial para a promoção de saúde funcional. Trabalhos voluntários, como ajudar crianças no ambiente escolar, podem aumentar a força e atividade física, além de melhorar os níveis de atividade cognitiva e social. Outras atividades voluntárias e participação em movimentos cíveis e sociais também são úteis.²

Associando as informações deste material a realidade nacional, podemos verificar a necessidade de um sistema de saúde bem estruturado e organizado para dar conta de uma importante parcela da população, cada vez mais numerária. A utópica imagem do idoso como um membro venerado da sociedade que adquiriu respeito após uma vida inteira de trabalho e acúmulo de conhecimento nem sempre se confirma³. Para avançarmos, precisamos modificar o paradigma do atendimento ao idoso, desde sua avaliação (incluindo a avaliação funcional, cognitiva e das atividades de vida diária), até o atendimento ampliado, focado na recuperação da independência funcional e da autonomia social. Um acompanhamento atento e preocupado em mantê-lo ativo, garantirá a manutenção das aquisições por prazos mais longos.

Assim, fisioterapeutas, mexam-se para contribuir para este novo paradigma de assistência ao idoso, e contribuam, cada vez mais, dentro do seu escopo de trabalho, com os demais profissionais da equipe de saúde, de acordo com suas realidades.

Referências

1. Boult C, Wieland GD. Comprehensive primary care for older patients with multiple chronic conditions: "nobody rushes you through". JAMA. 2010 3 nov; 304 (17): 1936-43.

2. King AC, Guralnik JM. Maximizing the potential of an aging population. JAMA. 2010 3 nov; 304 (17): 1944-5.

3. Respect and care for the older person. Lancet. 2010 2010; 376: 1711.

SUS elogiado internacionalmente

O último número da BMJ traz destaque interessante para o sistema de saúde brasileiro. Desde o editorial¹, o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro é colocado como um belo exemplo de sistema universal e gratuito que tem dado certo. Muitos elogios são feitos e a maior preocupação que possa comprometer o seu futuro bem sucedido poderia ser o aumento do poder de consumo da classe média, que tende a consumir mais os planos privados de saúde, que são os maiores concorrentes do SUS².

Não é de hoje que o carro chefe do sistema de saúde nacional, voltado basicamente para o reforço da atenção primária da saúde, recebe elogios por dar conta de seus objetivos. A redução dos indicadores de saúde materno-infantil estão sendo cumpridos, alguns antecipadamente, numa meta de atingir até 2016, como mostrado no artigo (figura 1)³.

Cobertura populacional pela estratégia de saúde da família e mortalidade infantil (Dados do Ministério da Saúde Brasileiro). Fonte: BMJ

Após uma breve revisão histórica da implantação do SUS no Brasil, alguns dados são discutidos pelos autores, como a evolução da cobertura da estratégia de saúde da família desde o seu início e os bem sucedidos programas de imunização e de tratamento da HIV/AIDS. 


Foram feitas comparações entre o uso do SUS por pessoas de diferentes faixas de renda, demonstrando que a cobertura é maior em populações mais frágeis e a previsão sobre a universalidade do acesso é feita de forma bastante otimista.

São textos de acesso livre e que valem a pena dar uma olhada!

Referências:

1. Harris M, Haines A. Brazil's Family Health Programme. BMJ. 2010 29 nov; 341: c4945. Acesse aqui.
2. Hennigan T. Economic success threatens aspirations of Brazil's public health system. BMJ. 2010 29 nov; 341: c5453. Acesse aqui.
3. Guanais F. Health equity in Brazil. BMJ. 2010 29 nov; 341: c6542. Acesse aqui.

COBRAFIN

Foi divulgada a programação definitiva do Congresso Brasileiro de Fisioterapia Neurofuncional (COBRAFIN), a ser realizado em Petrópolis, RJ, de 26 a 28 de novembro. Acesse a programação aqui para verificar o altíssimo nível do evento, baseado na divulgação dos achados mais recentes das pesquisas mundiais.

Cito abaixo, trecho divulgado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional (ABRAFIN) sobre o evento, que não dispõem mais de vagas.

Parabéns a diretoria da ABRAFIN e da Comissão Organizadora pelo excelente nível do evento.
Abraços e até lá, para quem for!!

Prezados colegas,

É com muita alegria que  informamos a todos que o I COBRAFIN já é um sucesso! Recebemos mais de 260 resumos, dos quais 145 serão apresentados. Nossos anais sairão publicados na respeitável "Brazilian Journal of Physical Therapy".

Atingimos nosso limite de inscrições no Congresso. Com cerca de 300 congressistas, esgotamos a capacidade dos auditórios. Se por um lado estamos felizes com tamanho sucesso, por outro ficamos frustrados por não poder inscrever mais as pessoas que nos procuram. Estamos estudando a possibilidade de filmar as palestras, para no futuro oferecê-las aos associados via site da ABRAFIN.

Nem em nossos sonhos mais otimistas imaginaríamos que o I COBRAFIN teria tamanho sucesso! Com uma programação de altíssimo nível, o nosso Congresso veio preencher uma lacuna na Fisioterapia Neurofuncional Brasileira que ansiava por eventos dignos de sua produção científica e experiência clínica.

 

Produzido artesanalmente, o I COBRAFIN é resultado do engajamento de todos os associados que quiseram e puderam dar a sua contribuição.
Esse é o verdadeiro sentido de uma Associação Científica - uma construção coletiva!

 

A Fisioterapia Neurofuncional Brasileira será aquilo que nós fizermos dela!

A Diretoria da ABRAFIN deseja, nesse momento, dedicar o sucesso deste empreendimento a todos os seus membros, bem como àqueles que, mesmo não sendo membros, nos ajudaram a chegar até aqui!

Lembrando a todos: Se você não conseguiu se inscrever no Congresso, ainda há vagas para os cursos pré-congresso - você pode se inscrever pelo site

Saudações Neurofuncionais,
Diretoria da ABRAFIN

Fisioterapeutas nas Olimpíadas Universitárias 2010

Parabéns ao Comitê Olímpico Brasileiro (COB) pela organização das Olimpíadas Universitárias 2010, que ocorrem em Blumenau, SC, de 04 até 15 de novembro.

Destaco a participação ativa da equipe de fisioterapeutas, responsáveis pela avaliação cinesiológico funcional das quipes e jogadores durante as competições, em quadra, presentes em todos os jogos, sem exceção, condição indispensável para o andamento do evento.

Boa sorte aos mais de 3000 atletas presentes em Blumenau, sucesso ao evento e bom trabalho aos 17 colegas que prestaram serviço ao COB.

Entorse de tornozelo: exercícios supervisionados têm mais vantagem

A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais freqüentes (23 000 e 5000 casos por dia nos EUA e Reino Unido, respectivamente) e um dos principais comprometimentos funcionais estão relacionados com a perda do equilíbrio e da estabilização da articulação tíbio-társica.

O treinamento do equilíbrio e propriocepção (integração sensório-motora) podem reduzir esta limitação, melhorando os sintomas de instabilidade articular e risco de entroses de repetição, além de melhorar o controle postural. Algumas dúvidas, porém, são discutidas há muito tempo sobre os principais recursos para o tratamento deste problema, como por exemplo, se a fisioterapia realizada com exercícios poderia melhorar o desfecho do problema. Se imobilizar por um tempo e depois fazer fisioterapia é a conduta ideal? Se apenas imobilizar é suficiente, ou a imobilização é desnecessária, pois a fisioterapia isolada é suficiente?

Com a intenção de resumir a eficácia da adição de exercícios supervisionados do tratamento convencional comparado com o tratamento convencional (tratamento não cirúrgico como imobilização, instrução de exercícios não supervisionados ou uso de suportes externos), um grupo holandês realizou uma ampla revisão sistemática de estudos clínicos controlados e randomizados, que incluíram pacientes com entorse lateral aguda de tornozelo¹.

Onze estudos foram incluídos (n=776). A maioria dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés, com pouco poder estatístico para detectar diferenças clinicamente relevantes. Não foram encontradas fortes evidências da eficácia de qualquer das medidas de desfecho. Mas mesmo assim, os autores sugeriram que a adição de exercícios supervisionados ao tratamento convencional leva a melhor e mais rápida recuperação e um rápido retorno ao esporte em curto prazo de acompanhamento (duas semanas) do que o tratamento convencional sozinho (evidência limitada a moderada). Em populações específicas (atletas, soldados, e os pacientes com lesões graves), houve mais rápido retorno ao trabalho e ao desporto (evidência limitada a moderada). 

Enfim, utilizar exercícios supervisionados no tratamento de indivíduos com disfunções imediatas após entorse de tornozelo traz algum benefício para recuperação e retorno ao esporte, embora a evidência seja limitada ou moderada e muitos estudos estão sujeitos a vieses. Esta é a melhor evidencia disponível atualmente sobre o assunto.


Referência:
1. Rijn RMv, Ochten Jv, Luijsterburg PAJ, Middelkoop Mv, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review. BMJ. 2010 26 out 2010; 341 ( c5688): 1-11. Acesse o resumo, ou o texto completo.
OBS: Respeite o trabalho alheio! Copiar estas postagens é permitido, desde que citada devidamente a fonte.

Ano mundial contra a dor aguda

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) declara o início do ano internacional contra a dor aguda, após encerrar o ano contra a dor musculoesquelética.
Material relacionado pode ser acessado aqui.